معماری

تامپوناد قلبی

15,192 بازدید از این مطلب

Cardiac Tamponade

مقدار طبیعی مایع داخل پریکاردی بین ۱۵ تا ۵۰ میلی لیتر و فشار داخل آن صفر تا سه میلیمتر جیوه کمتر از فشار جو است و به افزایش فشار داخل فضای پریکاردیال در اثر تجمع مایع به حدی که موجب اختلال فعالیت قلب شود ، تامپوناد قلبی گفته می شود . تجمع سریع و ناگهانی ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر مایع در داخل فضای پریکارد می تواند باعث افزایش فشار تا ۲۰ ۳۰ میلیمتر جیوه و در نتیجه تامپوناد قلبی شود . ولی اگر تجمع مایع مزمن و در طولانی مدت بوقوع بپیوندد ، حتی تجمع ۱۵۰۰ – ۱۰۰۰ میلی لیتر مایع نیز ممکن است موجب تامپوناد نشود .

شایعترین علل تامپوناد به ترتیب شیوع عبارتند از :

  • نئوپلازی
  • پریکاردیت ایدیوپاتیک یا ویروسی
  • اورمی
  • اعمال تهاجمی قلب ( خصوصا کاتریزاسیون قلبی ، گذاشتن پیس میکر داخل قلبی )
  • پارگی دیواره آزاد بطن در پی MI ( شایعترین علت در CCU)
  • عفونت های باکتریال و سل

تظاهرات بالینی :

تابلوی اصلی :

  • کاهش فشار خون
  • افزایش فشار ورید مرکزی (CVP)
  • قلب کوچک و آرام ( تریاد Beck )

بر حسب سیر استقرار بیماری ، تظاهرات آن تا حدودی متفاوت است . در موارد حاد و شدید ، سنکوپ و شوک تابلوی اصلی بوده و در موارد خفیف تر بیماری با بی قراری ، ضعف و بی حالی ، تاکی پنه ، تپش قلب ، سردی انتهاها و گاهی تنگی نفس و درد سینه تظاهر می کند . موارد مزمن بیماری معمولا با علائم و نشانه های نارسایی قلبی تظاهر می کند . بطوریکه شواهد نارسایی بطن راست بارزتر از نارسایی بطن چپ است و لذا تابلوی اصلی آن به صورت ادم محیطی ، آسیت ، هپاتومگالی و علائم و نشانه های کاهش برون ده قلبی ( ضعف و بی حالی ) می باشد . در کل ، افزایش فشار ورید مرکزی (CVP) ، ریه نسبتا پاک ، ضعیف بودن صدا های قلبی و نبض پارادوکس شاه علامت های تامپوناد پریکارد هستند .

افزایش فشار ورید مرکزی (CVP) : در مواردیکه محدودیت در اتساع دهلیز و بطن راست وجود ندارد ، در زمان دم فشار ورید مرکزی کاهش می یابد و از نظر بالینی با کلاپس ورید جوگولر مشخص می شود . ولی در پریکاردیت فشارنده و گاهی تامپوناد ، CVP نه تنها کاهش نمی یابد بلکه ممکن است افزایش یابد ( اتساع ورید جوگولر ) که به آن نشانه کوسمال (Kussmal`s Sing) گفته می شود .

Kussmal`s Sing
Kussmal`s Sing

نبض پارادوکس (Pulses Paradoxus) : در حالت طبیعی فشا ر خون سیستولیک (S BP) در طی دم مقداری کاهش می یابد که معمولا کمتر از ۱۰mmHg می باشد . نبض پارادوکس زمانی اطلاق می شود که این کاهش فشار خون در طی دم بیش از ۱۰ – ۲۰mmHg باشد . برای تعیین وجود نبض پارادوکس بهترین روش ، اندازه گیری مستقیم فشار خون شریانی است . ولی در کلینیک می توان با استفاده از فشار سنج معمولی آن را تشخیص داد برای این کار ابتدا فشار سنج را دور بازوی بیمار بسته و سپس تا ۲۰mmHg بالاتر از S BP باد می شود . آنگاه به تدریج فشار پایین آورده می شود تا اینکه اولین صدای کورتکوف فقط در طی دم قابل شنیدن باشد . در این سطح فشار خون ثبت شده و مجددا فشار به تدریج و آهسته کاهش می یبد تا اینکه صدای اول کورتکوف هم در دم هم در بازدم شنیده شود . تفاضل این نقطه از فشار از فشار قبلی ، میزان نبض پارادوکس خواهد بود .

3

نکته : اگر نبض شریان رادیال در طی دم ناپدید و غیر قابل لمس باشد ( در سمع ، ضربان قلب وجود دارد ) در این صورت تقریبا همیشه نبض پارادوکس بیش از ۲۰ – ۲۵ mm Hg بوده و نشان دهنده تامپوناد شدید قلبی خواهد بود .
بایستی توجه داشت که نبض پارادوکس اگر چه نشانه بسیار خوب و مهم تامپوناد است ولی فقط در حدود ۸۰% بیماران وجود داشته و اختصاصی نیست .

قلب آرام : در معاینه ، قلب آرام و صدا های قلبی ضعیف هستند . در صورت وجو افیوژن شدید ممکن است قسمت تحتانی ریه چپ دچار اتلکتازی شود که در معاینه به صورت ماتیته ، صداهای تنفسی برونشیال و اگوفونی در زاویه تحتانی کتف چپ تظاهر می کند . (pin`s or Ewart`s sign)

ارزیابی و پافته های پاراکلینیکی

تشخیص بیماری با علائم و نشانه ها و اکوکاردیوگرافی داده می شود و در تمامی بیماران بایستی بررسی های زیر به عمل آید :

ECG : ممکن است شواهد افیوژن یا پریکاردیت دیده شود . یکی از یافته های نادر ولی تقریبا اختصاصی تامپوناد قلبی electrical Alternans است ( خصوصا اگر علائم و نشانه های بالینی به نفع تامپوناد قلبی وجود داشته باشد ) به این صورت که کمپلکس QRS و موج P به طور یک ، دو و یا سه در میان و منظم کم ولتاژ بوده و تغییر می کند . آلترنانس الکتریکی QRS به تنهایی بیشتر به نفع افیوژن شدید پریکارد بوده ومی تواند به طور قطع تائیدی بر تامپوناد باشد .

electrical Alternans
آلترنانس آلکتریکی در تامپوناد قلبی ، همانطور که ملاحظه می شود ولتاژ کمپلکس های QRS ( و تا حدی موج P ) به صورت یک در میان تغییر کرده است .
نکته : آلترنانس الکتریکی ممکن است فقط در یک لید واضح و مشخص باشد .

CX-Ray: شکل و اندازه قلب ممکن است طبیعی باشد ، ولی در صورت وجود بیش از ۲۵۰ml مایع ، اندازه سایه قلب بزرگ شده ، در حالت تیپیک به شکل بطری آب (water – bottle shape ) دیده می شود .

Pericardial Effusion

Echocardiography :بهترین و مهمترین تست تشخیصی افیوژن پریکارد بوده و بایستی در تمامی موارد حاد مشکوک به تامپوناد به طور اورژانس به عمل آید . اکو نوع تک بعدی قادر به شناسایی حداقل ۲۰ میلی لیتر مایع در پریکارد است . ازمیان یافته های اکوکاردیوگرافیک و داپلر حساس ترین یافته ، کلاپس دیاستولیک دهلیز راست و در درجه بعدی کلاپس دیاستولیک بطن راست است ( کلاپس دهلیزی از نظر زمانی کمی زودتر از کلاپس بطنی در سیر تامپوناد قلبی ایجاد می شود )

Cardiac Tamponade Ultrasound

4
یافته های اکوکاردیوگرافیک و داپلر در تامپوناد قلبی

تدابیر درمانی

روش برخورد با تامپوناد بر حسب اینکه نوع تروماتیک ( هموپریکاردیوم تروماتیک ) یا غیر تروماتیک باشد ، متفاوت است . در نوع تروماتیک درمان اصلی جراحی قلب و ترمیم نقص دیواره ای است ولی تا شروع عمل جراحی ، پریکاردیوسنتز ممکن است نجات بخش باشد . در انواع غیر تروماتیک درمان بایستی بر اساس علت تامپوناد صورت گیرد . ( نظیر دیالیز در اورمی شدید ، تجویز فاکتور های انعقادی در اختلالات هموراژیک و …) در انواع ایدیوپاتیک یا ویروسی و سایر موارد یا اختلال همودینامیک بایستی اقدام به پریکاردیوسنتز اورژانس نومد . در مواردی که امکان پریکاردیوسنتز بطور اورژانس وجود ندارد بایستی تا فراهم نمودن امکانات اقدام به تجویز مایعات وریدی و دارو های اینوتروپ مثبت ( نظیر ایزوپروترنول ) نمود .

توجه : مصرف دیورتیک ، وازودیلاتور ها و سایر داروهای کاهش دهنده پره لود در تامپوناد قلبی مطلقا ممنوع است .
Pericardiocentesis پریکاردیوسنتز ممکن است به دو منظور تشخیصی و درمانی صورت گیرد . نوع تشخیصی بایستی توسط متخصص قلب تحت هدایت اکوکاردیوگرافی و ترجیحا در اطاق عمل صورت گیرد . در پریکاردیوسنتز درمانی نیز که در تامپوناد قلبی به کار می رود اگر زمان اجازه بدهد ، انجام آن در اطاق عمل یا CCU و ICU و تحت هدایت سونوگرافی ایده آل است و در چنین حالتی میزان مرگ و میر آن ۵ – ۰ درصد خواهد بود ، ولی بدون هدایت سونوگرافی ( به کمک ECG ) عوارض و خطرات آن افزایش می یابد .

Pericardiocentesis

توجه : در بیمار با تامپوناد قلبی و اختلال همودینامیک شدید ( شوک ) جای هیچ درنگی برای پریکاردیوسنتز اورژانس نمیگذارد ( حتی در صورت عدم دسترسی به سونوگرافی اورژانس و ECG) .
وسایل مورد نیاز : اگر چه در صورت لزوم می توان پریکاردیوسنتز را با یک سرنگ ۱۰ تا ۲۰ سی سی و سر سوزن بزرگ ( ترجیحا سوزن اسپاینال ) و بدون ECG انجام داد ولی در شرایط ایده آل تجهیزات ذیل مطلوب است :

  • بسته (Pack) پریکاردیوسنتز که شامل تمام امکانات لازم برای یک عمل استریل
  • سر سوزن با نمره های ۲۱ ، ۱۷ یا ۱۴
  • آنژیوکت نمره ۱۶ یا ۱۴
  • سرنگ های ۵ ، ۱۰ ، ۲۰ و ۵۰ سی سی
  • رابط سه راه
  • شان پرفوره
  • سه لوله جهت بررسی سیتولوژیک ، بیوشیمیایی و میکروبیولوژیک
  • لام تهیه اسمیر
  • ظرف یخ مخصوص حمل نمونه ها
  • دستگاه ECG
  • امکاناتCPR

5

روش عمل

  • در صورتی که قبلا انجام نشده باشد ، برای بیمار IVLine برقرار کرده و لیدهای اندام ECG بسته و ثبت شود
  • بیمار را در وضعیت طاقباز قرار داده و در صورت امکان تنه ی وی ۳۵ تا ۴۵ درجه بالاتر از سطح افق قرار گیرد
  • اکسیژن به میزان ۲-۴ lit/min از طریق لوله بینی یا ماسک داده شود .
  • در صورت امکان و لزوم به کمک میدازولام ( یا دیازپام ) و کتامین بیمار خواب آلود و آرام شود .
  • موضع را ضد عفونی نموده و یک شان پرفوره استریل در محل گذاشته شود .
  • برای پیشگیری از رفلکس وازوواگال تجویز ۱ – ۰٫۶ میلی گرم آتروپین عضلانی یا وریدی قبل از وارد کردن سر سوزن کمک کننده است .
  • اگر بیمار هوشیار است و وقت اجازه می دهد ، با استفاده از سر سوزن نمره ۲۲ تا ۲۵ و لیدوکائین ۱% ساده محل انجام پونکسیون بی حس شود .
  • بهترین محل برای پریکاردیوسنتز درست کمی طرف چپ زائده گزیفوئید است در این نقته فاصله قلب از سطح پوست در بالغین ۶ تا ۸ سانتی متر و در اطفال کمتر از ۵ سانتی مر است . محل دیگر برای پونکسیون پنجمین فضای بین دنده ای چپ نزدیک استرنوم است ( در این روش سوزن بایستی عمود بر پوست وارد شود .)
  • در حالیکه سر سوزن به سرنگ متصل شده و یک لید پره کوردیال نیز به ناحیه پروکسیمال آن متصل است ، از نقطه ذکر با زاویه ۳۰ تا ۴۵ درجه از سطح پوست و با نشانه گیری به طرف نقطه ای از شانه چپ گرفته تا بریدگی استرنوم به داخل هدایت شود . در حین داخل بردن سر سوزن بایستی سرنگ که محتوی ۳ تا ۵ میلی لیتر لیدوکائین ۱% است را مکررا آسپیره نموده و هر بار مقداری لیدوکائین تزریق نمود . این کار باعث می شود که هم سر سوژن تمیز بماند و هم به بافت های عمقی بی حسی داده شود . موقع رسیدن سوزن به پریکارد مقاومتی در برابر آن احساس می شود در صورت داشتن تجربه کاف و عبور از آن نیز قابل حس است ( اگر بیمار هوشیار باشد ، درد سینه تند و تیزی احساس خواهد کرد ) در این زمان با اسپیراسیون ، مایع داخل پریکارد وارد سرنگ می شود .
  • در طول مدت عمل ، مانیتورینگ ECG بیمار ادامه دارد . اگر سوزن به اپیکارد بطن راست برخورد کند ممکن است قطعه ST صعود پیدا کند و یا آریتمی ، از جمله PVC بروز کند . در موارد نادر که سوزن به اپیکارد دهلیز راست برخورد می کند ، قطعه PR صعود خواهد کرد . در این صورت به آرامی سوزن کمی به عقب کشیده می شود تا تغییرات ECG مرتفع شود .
توجه : دستگاه ECG مورد استفاده حتما بایستی دارای اتصال به زمین باشد تا در صورت ایجاد هر گونه جریان الکتریکی در داخل آن به زمین هدایت شود ، وگرنه می تواند موجب فیبریلاسیون بطنی در بیمار شود .
  • حین آسپیراسیون مایع پریکارد اگر مایع به راحتی خارج نشود ، سوزن به آرامی و در همان امتداد ورودی از بدن خارج و پس از تزریق مقداری مایع مجددا به روش قبل به داخل رانده شود .
  • اگر مایه آسپیره شده خونی باشد ، مقداری از آن را داخل یک لوله ساکشن بریزید اگر لخته تشکیل شد ، خون از داخل حفره قلب کشیده شده است .
  • اگر افیوژن شدید باشد ، می توان با استفاده از یک آنژیوکت اقدام به تخلیه تمام محتویات پریکارد نمود . مدت باقی ماندن لوله آنژیوکت یا هر لوله دیگری بهتر است بیش از ۴۸ ساعت نباشد .
نکته : اگر چه تخلیه ۵۰ تا ۱۰ میلی لیتر مایع حتی اگر افیوژن پریکارد بیش از یک لیتر باشد موجب بهبود کلینیکی و همودینامیک می شود ولی بایستی کل مایع تجمع یافته تخلیه شود .
  • پس از اتمام پریکاردیوسنتز بایستی بیمار همچنان به مدت ۲۴ ساعت در CCU یا ICU تحت نظر باشد و آزمایشات پاراکلینیکی از نظر علت و عود افیوژن و عوارض پریکاردیوسنتز به عمل آید .
منبع : اورژانس های طب داخلی ( نگارش دوم ) تالیف :

  • سیدموید علویان
  • ماهیار آذر
  • ناصر اصلان‌آبادی
  • جعفر اصلانی
  • رضا افشار
  • مهدی امام
  • علی بیداری
  • علیرضا رجایی
  • بهزاد عین‌الهی
  • محبوب لسان‌پزشکی
  • محسن نصیری‌طوسی
  • سیداصغر ساداتیان

تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده

 

درباره ی آقای پرستار

من صادق هستم عاشق پرستاری ، از کاری که دارم انجام میدم خیلی خوشحالم . این سایت رو با هدف کمک به ارتقا سطح علمی جامعه پرستاری تاسیس کردم اگه از مطالب اینجا راضی بودید شما هم به کمک من بیاید .

همچنین ببینید

آناتومی و فیزیولوژی قلب

آناتومی قلب :   شریانها : وریدها عصاب قلب : عصب سمپاتیک به سراسر میوکارد …

۱۱ دیدگاه

  1. سلام.عالی بود پسر ! فقط یه سوال تقریبا پاراگراف های آخر مطلب گفته اگه مایع اسپیره شده خونی بود مقداری از مایع رو داخل یه لوله ساکشن !!!!؟بریزید…..منظور از لوله ساکشن چی هست؟نلاتون!؟

    • ممنونم ازتون دوست عزیز خیلی خوشحال شدم که خوشتون اومد از مطلبی که آماده کردم . بله منظور این بود که با تشکیل لخته احتمال اینکه نیدل وارد بافت قلب شده باشه وجود داره

  2. سلام من دانشجوی رشته پرستاری هستم ویک سوال برام پیش امد در مورد شکستگی ها وقتی کسی گچ تنه شده باشد چگونه v/sانهارا چک می کنیمیا بصورت دیگه سوالم واین جوری طرح می کنمبه عنوان یک مدیر در بخش اورتوپدی که بیماران داری spica cast هستن من باید چگونه به پرستارهای تازه کارم در مورد اقدامات پرستاری به انها اموزش بدهیم؟
    باتشکر

  3. سلام هرچند ج سوالم هنوز ندادید وخیلی ممنون به این همه توجه!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!۱
    ولی کلا واقعا مطالب جامع وقابل فهم بوده بابت این موضع واقعاممنون راستی روشی نیست که بتونیم مطالب رو کپی کنیم البته اصلا فکر نکنید سوه استفاده گریم ما از هرموقعیتی استفاده می کنیم مخصوصا این مطالب هارا…………….
    بازم منون که زود بزود به سایتتون سر می زنید وج مارو می دهد ولی چون همه پرستاریم وسرمون مشغول در ک می کنیم ولی ای کاش ج می داید.

  4. سلام هرچند ج سوالم هنوز ندادید وخیلی ممنون به این همه توجه!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!۱
    ولی کلا واقعا مطالب جامع وقابل فهم بوده بابت این موضع واقعاممنون راستی روشی نیست که بتونیم مطالب رو کپی کنیم البته اصلا فکر نکنید سو استفاده گریم ما از هرموقعیتی استفاده می کنیم مخصوصا این مطالب هارا…………….
    بازم منون که زود بزود به سایتتون سر می زنید وج مارو می دهد ولی چون همه پرستاریم وسرمون مشغول در ک می کنیم ولی ای کاش ج می داید.

    • ممنونم از لطف شما دوست عزیزم خوشحالم ازین بابت که شما زود بزود بما سر میزنید و اینجارو خونه خودتون میدونید .من معمولا جواب سوال هارو بلافاصله تا جایی که علمم اجازه بده میدم و در صورتی که ندونم از رفرنس یا استاد کمک میگیرم خیلی متاسفم که جواب سوال شما از دستم در رفته و بی جواب گذاشتمش . در مورد مراقب های پرستاری در بیماران داری گچ یک مطلب آماده کرده بودم بهتون توصیه میکنم بهش مراجعه کنید . (مراقبت های لازم در بیمارا دارای قالب گچی -http://nurse-station.ir/archives/2666)
      ولی اگر بخواهیم به مهمترین نکات اشاره کنیم ، مهمترین خطر ، خطر عوارض مربوط به سندرم کمپارتمان ، زخمھای فشاری و سندرم عدم استفاده ( disuse sysndrome ) در ارتباط با قالب های گچی هست به طور کلی عوارض التیام شکستگی در ٢ گروه مطرح میشود: زودرس ، دیررس. عوارض زودرس شامل شوک ، سندرم آمبولی چربی ، سندرم کمپارتمان و عوارض ترومبو آمبولیسم مثل ترومبوز ورید عمقی و آمبولیسم ریوی است. عوارض دیررس شامل جوش خوردگی دیررس و عدم جوش خوردگی و نکروز بدون عروق است.

      ۱) سندرم کمپارتمان زمانی رخ میدھد که فشار زیاد بافتی در یک فضای محدود (مثل گچ ، کمپارتمان عضله ) رخ داده و منجر به اختلال گردش خون و فعالیت بافت میشود. جھت کاستن فشار باید گچ را بطور طولی در دو طرف شکاف دھید در حالیکه تقارن حفظ شده و برای اطمینان از پرفیوژن شریانی اندام را نباید بیش از سطح قلب بالا ببرید. چنانچه فشار برطرف نشده و جریان خون مجدداً برقرار نشود باید فاسیاتومی انجام گیرد . پاسخھای عصبی- عروقی را ثبت کرده و تغییرات را
      بلافاصله به پزشک گزارش دھید.
      ۲) فشار حاصل از گچ بر بافتھای نرم میتواند سبب آنوکسی بافتی و زخمھای فشاری شود. نواحی از اندام تحتانی که بیشترین حساسیت را نسبت به زخمھای فشاری دارد شامل پاشنه ، قوزک ، پشت پا، سر نازک نی و سطح قدامی استخوان زانو و در اندام فوقانی شامل اپی کوندیل میانی استخوان بازو و استلوئید زند زیرین است.
      ۳) معمولاً بیماری که یک زخم فشاری دارد درد و سفتی را در ناحیه گزارش میدھد. یک ناحیه گرم در ناحیه گچ نشان دھنده اریتم بافت زیرین است. شکنندگی پوستی ممکن است رخ دھد، ترشح ممکن است گچ را لک دار نموده و سبب استشمام بو شود. باید بیمار دارای گچ را از نظر بروز زخم فشاری کنترل کرده و یافته ھا را به پزشک گزارش دھید.
      ۴) جھت بررسی ناحیه زخم فشاری ، پزشک ممکن است گچ را بطور طولی در دو سمت شکاف داده یا سوراخ ( دریچه ) نماید. چنانچھه پزشک مجبور شود سوراخ نماید پس از بررسی توسط یک پانسمان کشی فشارنده یا چسپ گچ را در جای خود جایگزین مینماید. اینکار از خروج بافت متورم از سوراخ جلوگیری میکند.
      ۵) علیرغم اینکه بیمار در گچ میباشد نیاز به یادگیری دارد عضله را کش داده یا منقبض ( یعنی انقباض ایزومتریک عضله ) نموده بدون اینکه بخش مربوطه را حرکت دھد. اینکار کمک میکند آتروفی عضله کاسته شده و قدرت عضله حفظ شود. به بیماری که گچ ساق دارد آموزش دھید که زانو را بپایین فشار داده و در گچ بازو دست را مشت نماید.
      ۶) ورزشھای مربوط به سفت کردن عضله ( یعنی عضله چھار سر ران و ورزشھای سرین ) جھت حفظ عضلات اساسی راه رفتن اھمیت دارد. ھنگامی که بیمار بیدار است ورزشھای ایزومتریک را باید ھر ساعت انجام شود .

      به شما این قول رو میدم که بزودی یک مطلب کامل در مورد مراقبت های لازم در بیماران دارای قالب گچی آماده کنم .

  5. با تشکر از زحمات ادمین محترم
    مطالب واقعا زیبا و مرتب و مفهومی گردآوری شده
    انشاا… وفق باشید
    فقط اگه میتونستید تا جایی که امکان داره فیلمهای انیمیشنی مربوط به موضوع را هم میذاشتید واقعا ممنون میشدیم

    • ممنون از شما دوست عزیز از اینکه ما رو دنبال میکنید سپاس گذارم امیدوارم مطالب جمع آوری شده در ایستگاه پرستاری مورد رضایت و استفاده شما قرار بگیره . در مورد پیشنهادتون باید بگم واقعا پیشنهاد خوبیه من تا به امروز سعی کردم که برای فهم بهتر مطالب از کلیپ های انیمیشن بهره ببرم و در تعدادی از مطالب از کلیپ استفاده میکنم سعی می کنم از این به بعد استفاده بیشتری از این امکان ببرم

  6. واقعن خیلی عالی و کامل بود دستتون درد نکنه ممنون …

  7. سلام همکار عزیز

    ممنون بابت مطالب زیبا و کاربردر
    امکان دانلود مطالب اگه باشه خیلی خوبه

  8. سلام
    ممنونم آقای پرستار
    مطالب عالی و بسیار کاربردی هستند. دست مریزاد

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کد امنیتی * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

This site is protected by WP-CopyRightPro