خانه » ایستگاه پرستاری » آموزش پرستاری » ICU » ABG و اختلالات اسید – باز

ABG و اختلالات اسید – باز

25,105 بازدید از این مطلب

ABG

PH مایعات بدن تاثیر عمده ای روی توانایی های سلولها و عملکرد طبیعی تمام سیستم های بدن دارد . اگر اسدیدته از حالت طبیعی خارج شود ، فعالیت آنزیمی و ترکیب اکسیژن با هموگلوبین تغییر می کند بنابراین تغییر در PH می تواند بر روی روندهای متابولیک نظیر اکسیژنناسیون بافتی تاثیر بگذارد . در عمل ،  PH یک محلول می تواند از ۱ تا ۱۴ تغییر نماید و PH برابر ۷ خنثی محسوب می شود . PH زیر ۷ اسیدی بوده ، بالاتر از ۷ قلیایی است . بعنوان مثال PH شیره معده حدودا ۲ تا ۳ است در عوض شیره روده توسط یون بیکربنات قلیایی می شود و PH آن بین ۷ تا ۸ است .

مکانیزم های فیزیولوژیک برای تنظیم تعادل اسید – باز

PH طبیعی خون بین ۷٫۳۵ تا ۷٫۴۵ متغیر است . بدن دارای سه سیستم فیزیولوژیک برای تنظیم و حفظ PH در حد طبیعی است که شامل :

  • سیستم تامپونی
  • سیستم تنفسی
  • سیستم کلیوی
سیستم تامپونی ( بافری )

سیستم بافری سریعترین پاسخ را در مقابل تغییرات PH خون از خود نشان می دهد . این سیستم ظرف ۵- ۴ ساعت به حداکثر کارآیی خود می رسد . بافرها شامل مواد شیمیایی هستند که در عرض چند دقیقه تغییرات کوچک در PH را خنثی می کنند . هر بافر دارای یک جزء اسیدی ( که می تواند یون هیدروژن آزاد کند ) ویک جزء نمکی ( که می تواند یون های هیدروژن را از محیط بردارد ) است . معمولا برای توضیح نسبت جزء اسید به نمکی ، آنها را به صورت یک کسر نوشته ، جزء نمکی را در صورت کسر و جزء اسیدی را در مخرج آن قرار می دهند .

  • جز نمکی مسئول جلوگیری از کاهش سریع PH پلاسماست (اسید قوی + جزء نمکی بافر = نمک خنثی + اسید ضعیف)
  • جزء اسیدی مسئول جلوگیری از افزایش سریع PH پلاسماست (باز قوی + جزء اسیدی بافر = آب خنثی + باز ضعیف)

چهار سیستم بافری اصلی در بدن وجود دارد :

3

Picture10

button_title  سیستم بافری بیکربنات

مهمترین بافر مایع خارج سلولی است برای آنکه PH این مایع در حد طبیعی باقی بماند ، به ازای هر مولکول اسید کربنیک باید ۲۰ یون بیکربنات وجود داشته باشد

میزان بیکربنات پلاسما mEq/L  ۲۴  است و به ازای هر ۱ mmHg فشار نسبی Co2 ، ۰٫۰۳mEq اسید کربنیک در پلاسما به حالت محلول وجود دارد ، یعنی با PCo2=40mmHg ، مقدار H2Co3 برابر با ۱٫۲mEq/L خواهد بود .

Picture11

ABG 2

سیستم تنفسی

این سیستم دارای عملکردی فوری در اصلاح اختلالات اسید و باز است به محض بروز تغییر در PH خون ، سیستم تنفس از طریق احتباس یا دفع Co2 وارد عمل می شود . اگر PH خون شدیدا اسیدی شود ، سیستم اعصاب مرکزی تحریک شده ، تعداد و عمق تنفس را افزایش می دهد و بدین ترتیب میزان دفع Co2 افزایش و متعاقبا سطح Co2 خون کاهش می یابد .کاهش Co2 طبق فرمول زیر موجب پیشرفت واکنش I به سمت چپ شده منجر به کاهش یون H+ و متعاقبا افزایش PH می شود برعکس اگر PH شدیدا قلیایی شود ، پاسخ سیستم عصبی مرکزی بصورت کاهش تعداد و عمق تنفس خواهد بود که متعاقبا موجب احتباس Co2 و افزایش سطح Co2 در گردش خون می شود . افزایش Co2 موجب پیشرفت واکنش I به سمت راست شده و منجر به افزایش یون H+ و متعاقبا کاهش PH می گردد .

واکنش I :

1

ABG 3

سیستم کلیوی

سلول های بدن دائما در حال آزاد کردن اسیدهای متابولیک بداخل گردش خون هستند . سلول های توبولار کلیه این اسیدهای متابولیک را توسط ترشح یون هیدروژن و باز جذب یون بیکربنات دفع می کنند ، این عمل کلیه منجر به اسیدی شدن ادرار می شود . اگر ادرار خیلی اسیدی شود به سلول های اپیتلیال مجاری ادراری صدمه می زند . بدن دارای دو مکانیسم برای دفع یون هیدروژن به ادرار است ، بدون آنکه تغییر حادی در PH ادرار ایجاد شود .

  • اولین مکانیسم شامل بافر هایی است که در مایع توبولی وجود دارند و با تعدادی از یون های هیدروژن که به داخل ترشح می شوند ترکیب می گردند .
  • دومین مکانیسم شامل ساخت آمونیوم ( NH3 ) توسط سلول های توبولی کلیه است . پس از ساخته شدن آمونیوم در سلول ها ، این ماده به داخل مایع توبولی منتشر می شود و با یون H+ ترکیب شده ، یون آمونیوم را آزاد می سازد .

این دو مکانیسم به کلیه اجازه می دهد غلظت یون بیکربنات مایع خارج سلولی را توسط دفع اسید های متابولیک از طریق ادرار ، تنظیم نماید . زمانی که PH خون کاهش یابد ، کلیه با دفع اسید های حاوی یون H+ مانند HCl و NH4Cl  و احتباس بازهای حاوی یون هیدروکسیل ( NaHCo3 ) ، مجددا PH را تنظیم می نمایند . زمانی که PH خون افزایش یابد ، کلیه با دفع باز های حاوی یون هیدروکسیل NaHCo3 و احتباس اسیدهای حاوی یون هیدروژن HCl ، مجددا PH را تنظیم می کند .

Acidosis اسیدوز به حالتی اطلاق می شود که در آن PH خون به کمتر از ۷٫۳۵ تقلیل یابد . این حالت می تواند منشا تنفسی یا متابولیکی داشته باشد . بر این اساس دو نوع اسیدوز وجود دارد:

  • اسیدوز تنفسی ناشی از افزایش اسید کربنیک در خون
  • اسیدوز متابولیک ناشی از افزایش سایر اسیدها در خون 

 

button_title  اسیدوز تنفسی ( افزایش اسیدکربنیک در خون )

ریه ها دائما در حال دفع Co2 هستند این گاز طبق فرآیند زیر تشکیل شده و نهایتا از ریه ها دفع می گردد .

2

در صورتیکه به هر علتی ریه ها توانایی دفع CO2 را نداشته باشند ، متعاقبا میزان اسید کربنیک خون افزایش می یابد و در نهایت اسیدوز تنفسی بوجود می آید .

علل بروز اسیدوز تنفسی در کل به سه دسته تقسیم می شود :

  • کاهش تبادلات گازی (هیپوونتیلاسیون)
  • اختلال در عملکرد عصبی عضلانی
  • تضعیف مکانیسم های عصبی تنفسی در ساقه مغز
  • کاهش تهویه آلوئولی
  • بیماری های مزمن انسدادی ریه ( COPD )
  • آمفیزم
  • آسم شدید
  • آپنه حین خواب ( نوع انسدادی )
  • آتلکتازی
  • پنومونی
  • سندروم دیسترس تنفسی بالغین ( ARDS )
  • ادم ریوی
  • هایپوونتیلاسیون ناشی از تهویه مکانیکی نامناسب
  • مصرف بیش از حد داروی مضعف CNS ( نارکوتیک ها ، باربیتورات ها ، آرام بخش ها و … )
  • آپنه ضمن خواب

علائم کلینیکی

  • علائم کلینیکی ناشی از اسیدوز تنفسی عبارتند از :
  • افزایش PaCo2 ( فشار دی اکسید کربن خون شریانی )
  • گیجی ، عدم شناسایی محیط و افراد
  • افزایش فشار داخل جمجمه و سردرد ( Co2 یک متسع کننده قوی عروقی است )
  • تاکیکاردی
  • آریتمی های قلبی بدلیل هایپرکالمی خفیف
  • کاهش سطح هوشیاری و خواب آلودگی
درمان اسیدوز تنفسی
  • درمان اسیدوز تنفسی شامل درمان علت اولیه و حفظ تهویه مناسب و کافی است .
  • این روش های درمانی عبارتند از تجویز داروهایی نظیر برونکودیلاتورها و کنترل میزان تاثیر و عوارض جانبی آنها .
  • در بسیاری از بیماران استفاده از تهویه مکانیکی ضرورت پیدا می کند .
  • در اسیدوز های تنفسی شدید ( PH<7.1 ) ، ممکن است تجویز بیکربنات سدیم وریدی ضرورت یابد .
  • در هر صورت باید مراقب تغییر وضعیت بیمار به سمت آلکالوز بود .

Respiratory Acidosis

button_title  اسیدوز متابولیک ( افزایش سایر اسید ها در خون )

بر خلاف اسیدوز تنفسی ، اسیدوز متابولیک زمانی ایجاد می شود که سایر اسید های موجود در خون نظیر اسید لاکتیک پرویک ، سولفوریک ، سیتریک ، استیل سالسیلیک و بتا هیدروکسی بوتیریک افزایش یابند . با پیشرفت اسیدوز متابولیک ، غلظت یون بیکربنات در خون کاهش پیدا می کند ، به این ترتیب از میزان اسید کربنیک خون نیز کاسته می شود . نهایتا PH خون دچار افت می شود PH زیر ۶٫۹ معمولا کشنده است .

علل بروز اسیدوز متابولیک در کل به پنج دسته تقسیم می شود :

  • 1)
  • 2 )
  • 3 )
  • 4 )
  • 5 )
احتباس اسید بواسطه خوردن مواد اسیدی یا مواد سازنده اسید

  • آسپیرین ( اسید استیل سالسیلیک )
  • متانول ( تبدیل به اسید فرمیک می شود )
  • اتیل گلیکول ( تبدیل به اسید اگزالیک )
  • پارالدئید ( تبدیل به اسید استیک و اسید کلرواستیک می شود )
  • اسید بوریک
  • المنتال سولفور ( اسید سولفوریک )
  • کلرید آمونیوم ( H+ آزاد می کند )
احتباس اسید بدلیل ساخته شدن اسید های متابولیک

  • هایپرتیروئیدیسم
  • مرحله هایپرمتابولیک بعد از سوختگی یا تروما
  • اسیدوز لاکتیک ( ناشی از تجمع اسید لاکتیک )
  • شوک
احتباس اسید بدلیل استفاده بدن از روش های متابولیک غیر طبیعی یا ناقص

  • کتواسیدوز دیابتی
  • کتواسیدوز الکلی
  • کتواسیدوز ناشی از گرسنگی
احتباس اسید بدلیل اختلال در تخلیه اسید از بدن

  • نارسایی اولیگوریک کلیه
  • اسیدوز توبولی ( تیپ I )
  • هایپوولمی شدید
  • هایپوآلدسترونیسم
  • شوک
کاهش بیکبنات بصورت اولیه

  • اتلاف از طریق ادرار : اسیدوز توبولی ( تیپ II )
  • اتلاف از طریق معدی – رودهای : اسهال شدید ، تخلیه روده کوچک از طریق لوله معده ، اورتروسیگموئیدستومی ، درناژ فیستولی ، استفراغ محتویات روده کوچک ، درمان با کلستیرامین

metabolic_acidosis

علائم کلینیکی

علائم کلینیکی اسیدوز متابولیک ناشی از کاهش PH مایع مغزی – نخاعی است که منجر به دپرسیون سیستم اعصاب مرکزی و علائمی نظیر موارد زیر می شود :

  • کاهش غلظت یون بیکربنات
  • هایپر ونتیلاسیون ( مکانیسم جبرانی )
  • سردرد
  • درد های شکمی
  • هایپر کالمی
  • تیرگی شعور
  • گیجی
  • خواب آلودگی
  • استوپور و کما
  • آریتمی های قلبی

علائم نورولوژیک ناشی از اسیدوز متابولیک ، خفیف تر از اسیدوز تنفسی است زیرا تغییر PH مایع مغزی – نخاعی آهسته تر صورت می گیرد ( نفوذپذیری Co2 به مایع مغزی نخاعی آسانتر از HCo3- است ) بعضی از بیماران دچار هیپرکالمی هم می شوند که میتواند منجر به بروز کرامپهای شکمی ، کشش عضلات اسکلتی و آریتمی های قلی شود .

hayperkalemia

اسیدوز باعث افزایش یون هیدروژن در فضای خارج سلولی میشود ، یون هیدروژن به داخل سلول وارد شده و به میزان برابر یون پتاسیم جهت برهم نخوردن تعادل الکتریکی داخل سلول از سلول خارج میشود که این مکانسیم باعث ایجاد هایپرکالمی به دنبال اسیدوز میشود .

روشهای درمانی در اسیدوز متابولیک

  • روشهای درمانی در اسیدوز متابولیک شامل رفع علت اولیه و در صورت لزوم ، تصحیح PH است .
  • PH همیشه باید بالاتر از ۷٫۱ حفظ شود تا از بروز آریتمی های کشنده قلبی جلوگیری گردد .
  • داروی اصلی جهت بالا بردن PH ، بیکربنات سدیم وریدی است .
  • عارضه عمده انفوزیون بیکربنات سدیم ، تغییر وضعیت بیمار به سمت آلکالوز است . لذا تجویز دقیق بیکربنات و کنترل مداوم بیمار از وظایف عمده پرستار است .

Alkalosis آلکالوز به حالتی اطلاق می شود که در آن PH خون بالا تر از ۷٫۴۵ افزایش یابد . این حالت می تواند منشا تنفسی یا متابولیک داشته باشد که بر این اساس دو نوع آلکالوز وجود دارد :

  • آلکالوز تنفسی ناشی از کاهش اسید کربنیک خون
  • آلکالوز متابولیک ناشی از کاهش سایر اسید ها در خون

 

button_title آلکالوز تنفسی ( کاهش اسید کربنیک درخون)

در صورتی که به هر علتی ، دفع زیاده از حد Co2 از ریه وجود داشته باشد ، منجر به وضعیتی بنام آلکالوز تنفسی می شود .

علت عمده بروز آلکالوز تنفسی ، هایپرونتیلاسیون ناشی از عوامل زیر است :

  • اضطراب یا ترس
  • درد
  • گریه و شیون طولانی
  • هایپوکسی
  • بعضی از صدمات مغزی
  • سپتی سمی گرم منفی
  • هایپرونتیلاسیون ناشی از تنظیم نامناسب دستگاه ونتیلاتور
  • تحریک مکانیزم های عصبی تهویه در مغز ( مدولا )
  • تب بالا
  • مننژیت
  • آنسفالیت
  • مصرف بیش از حد سالسیلات ها
  • مصرف دوزهای بالای پروژسترون

 140194_orig

علائم کلینیکی

علائم کلینیکی ناشی از آلکالوز تنفسی عبارتند از :

  • کاهش PaCo2
  • افزایش تعریق
  • برافروختگی
  • پاراستزی انگشتان دست و پا
  • کرامپهای عضلانی
  • مثبت شدن علائم شوستوک
  • مثبت شدن علامت تروسو
  • اسپاسم کارپوپدال
  • تتانی
  • آریتمی های قلبی
بسیاری از این علائم وابسته به تغییرات الکترولیتی ناشی از آلکالوز تنفسی است . بدلیل رقابت پتاسیم و یون هیدروژن با هم ، الکالوز تنفسی نهایتا منجر به بروز هایپوکالمی خواهد شد که خود منجر به بروز یک سری از آریتمی های قلبی می گردد . همچنین در حضور آلکالوز ، باند پروتئین پلاسما و کلسیم قویتر می شود . لذا مقدار کلسیم یونیزه خون کاهش یافته منجر به بروز علائم ناشی از هایپوکلسمی می گردد .

Hypokalemia

روشهای درمانی در آلکالوز تنفسی

  • روشهای درمانی در آلکالوز تنفسی به رفع علت اصلی آن برمی گردد .
  • جهت تصحیح PaCo2 باید روند هایپرونتیلاسیون را آهسته تر کرد .
  • هنگام تصحیح این وضعیت باید مراقب افزایش بیش از حد PaCo2 خون شریانی و بروز اسیدوز بود .

 

button_title  آلکالوز متابولیک ( کاهش سایر اسید ها در خون )

این حالن مربوط به کاهش هر نوع اسید ، بجز اسید کربنیک ، در خون است .برای مثال اسید کلریدریک توسط ساکشن مکرر لوله معده و یا استفراغ های مکرر می توان منجر به این وضعیت شود .

علل بروز آلکالوز متابولیک در کل به دو دسته تقسیم می شود :

  • کاهش اسید
  • افزایش قلیا ( یون بیکربنات )
  • اتلاف معدی – رودهای
  • استفراغ ، ساکشن معدی
  • اتلاف از طریق ادرار
  • هایپرآلدسترونیسم
  • افزایش گلوکوکورتیکوئید
  • درمان با دیوریتیک
  • حرکت اسید بداخل سلول ها
  • هایپوکالمی
  • مصرف بیرویه بیکربنات سدیم
  • تجویز بی رویه لاکتات یا استات ( از عوامل تولید کننده بیکربنات هستند )
  • ترانسفوزیون مقادیر بالای خون ( سیترات عاملی برای تولید بیکربنات است )


Metabolic Alkalosis

علائم کلینیکی

علائم ناشی از آلکالوز متابولیک ناشی از افزایش PH مایع مغزی نخاعی است که در ابتدا موجب تحریک و سپس دپرسیون سیستم اعصاب مرکزی می شود . سایر علائم و نشانه ها شامل موارد زیر است :

  • افزایش غلظت یون بیکربنات
  • هایپوونتیلاسیون ( مکانیسم جبرانی )
  • تهوع و استفراغ
  • حالت تهاجمی
  • بی حسی انتها ها
  • تتانی
  • تشنج های صرع گونه
  • کانفیوژن
  • خواب آلودگی
  • اغما ( بیهوشی )
PH بالاتر از ۷٫۸   کشنده محسوب می شود مانند آلکالوز تنفسی در حالت متابولیک ،هم ضعف عضلانی و آریتمی های قلبی ناشی از هایپوکالمی امکان بروز پیدا می کند .

روشهای درمانی برای آلکالوز متابولیک

  • روشهای درمانی برای آلکالوز متابولیک در ابتدا شامل رفع علت اصلی ایجاد اختلال و افزایش ترشح کلیوی یون بیکربنات جهت تصحیح آلکالوز است .
  • اقدام ثانوی معمولا شامل تجویز نمک خوراکی یا وریدی و تصحیح هایپوکالمی توسط KCl است .
  • در صورت ادامه آلکالوز و عدم تصحیح آن ، ممکن است نیاز به دیالیز و یا تجویز اسید کلریدریک HCL یا کلرید آمونیوم NH4Cl وجود داشته باشد .
  • هنگام تجویز دارو های فوق ، جهت جلوگیری از بروز عوارض ناشی از بروز اسیدوز متابولیک ( ناشی از تجویز HCL و NH4CL) و همولیز( ناشی از تجویز NH4Cl ) فلبیت ( ناشی از تجویز HCl و NH4Cl ) و هایپوکالمی شدید بیمار را تحت مانیتورینگ مداوم و دقیق قرار داد .
  • ممکن است از استازولامید جهت افزایش دفع کلیوی یون بیکربنات استفاده شود .

درباره نویسنده

دوستان و همراهان عزیز ایستگاه پرستاری امیدوارم مطلب حاضر مورد رضایت و استفاده شما عزیزان قرار گرفته باشد . این مطلب در نسخه قبلی ایستگاه پرستاری بیش از ۳۵۰۰  بار بازدید شده بود که نشان دهنده اهمیت و توجه موضوع در نظر شما عزیزان دارد . سعی اینجانب بر این بود که مطلب ساده ، روان و قابل فهم باشد . لطفا ما را از نظرات و راهنمایی های خود محروم نفرمایید .

منبع :

  • اصول مراقبتهای ویژه در CCU ، ICU ، دیالیز ( حسین شیری – ملاحت نیک روان مفرد )
  • تفسیر ABG ( دکتر حجت اله اکبر زاده پاشا )
  • برونر سودارث تنفس و تبادلات گازی ( ترجه مرضه شبان )
  • Fluids & Electrolytes made Incredibly Easy

تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده

درباره ی صادق دهقان زاده

من صادق هستم عاشق پرستاری ، از کاری که دارم انجام میدم خیلی خوشحالم . این سایت رو با هدف کمک به ارتقا سطح علمی جامعه پرستاری تاسیس کردم اگه از مطالب اینجا راضی بودید شما هم به کمک من بیاید .

همچنین ببینید

افزایش فشار داخل جمجمه ای

Increase Intracranial Pressure – IICP در اتاقک محفظه سخت جمجمه ، بافت مغزی ( ۱٫۴۰۰g …

۳۳ دیدگاه

  1. خیلی خوب بود.خلاصه و مفید. البته فهم اوایلش مثل سیستم بافری بیکربنات یکم واسم سخت بود خصوصا که شیمی رو هم فراموش کردم! باید در این مورد بیشتر مطالعه کنم. ممنون میشم اگه این مطلب رو به ایمیل من بفرستید.باتشکر

  2. خیلی عالیه کوتاه مختصر ومفید!
    اگه میشه بیماریهای رایج ومهم مربوط به گوارش ،کلیه،قلب رو هم بذارین بازم ممنون

  3. با سلام و تشکر از مطالب مختصر و مفیدتان
    اگر امکان دارد مطالب فوق را به جیمیل من بفرستید

    با تشکر

  4. واقعا تلاشتون ستودنیه……….آرزو میکنم همیشه در پناه حق سلامت باشین………..

  5. بسیار عالی بود ……….جامع و مفید …………. از تباش مضاعف ممنون

  6. فوق العاده بود مرسی واقعا.
    مطالبتون واسه من که میخوام تازه شروع به کار کنم اونم تو آی سی یو عالیه.مرسی از تلاشتون.
    موفق و پیروز باشید.

  7. سام ممنون از زحمت خوبتان

    امکان ارسال این مطلب برایم وجود داره

  8. سلام خیلی خوب بود ولی اگر در مورد اینکه چه طوری این عواملی مثل هایپو آلسترونیسم ودرناژفیستولی باعث اسیدوز متابولیک میشن به طور خلاصه توضیح بدین ممنون میشم

  9. سلام با عرض سلام و خداقوت به شما همکار عزیز

    میشه خواهش کنم این مطلب رو به ایمیلم ارسال کنین ممنون میشم

    خیلی عالی هست

  10. با عرض سلام و خسته نباشید
    مطالبتون بسیار خوب بود ممنون . اگه امکانش هست لطفا برام ایمیل کنید چون خیلی بهش نیاز دارم
    موفق باشید

  11. سلام و عرض ادب خدمت شما همکار ارجمند
    واقعا تلاش شما در جهت ارتقای سطح معلومات پرستاری ستودنی است. بنده خودم پرستار آی سی یو هستم و واقعا ار مطالبتون بهره بردم. و خواستم ضمن تشکر از جنابعالی خواهش کنم در صورت امکان مطلب بالا رو برام ایمیل کنید واقعا ممنون میشم ازتون.
    با تشکر فراوان

  12. ممنون عالی بود مخصوصا با عکسا قابل فهم تر هم شده..برا مهم میل کنین..متشکرم

  13. عالی بود
    خیلی خوب توضیح داده بودین و عکس ها هم خیلی کمک کننده بود
    ممنون

  14. با تشکر از توضیحات جامع و مفیدتون. ممنون میشم در صورت امکان ایمیل کنید.

  15. سلام روزتون بخیر
    مطلبتون راجب به اسید باز جالبه لطف می کنید ایمیل کنید

  16. سایتتون تو ایران سابقه نداره . ممنون واقعا .

  17. بسیار عالی بود و مختصر و مفید
    اگر لطف کنید فایل پی دی اف اونا برام ایمیل کنید سپاسگزارتون خواهم بود
    با آرزوی بهترین ایام

  18. بسیار عالی و مفید بود در صورت امکان اگر مقاله را برام میل بزنید سپاسگزارتون خواهم بود.
    با آرزوی بهترینها

  19. سلام واقعا مطلب کامل و جامع بود. میشه نسخه کل و قابل چاب رو به ایمیل من بفرستید. با نهایت سپاس

  20. سلام مطالبتون واقعا عالیه.فقط اگه میشه مطالب بیشتری توی کانال تلگرام بذارین.ممنون.

  21. سلام باتشکر از زحمات و مطالب مفیدتون
    میشه راجع به سوختگی و اختلالات همودینامیک در سوختگی مطلب بذاربد………..؟یا راهنماییم کنید….ممنون

  22. سلام ممنون بابت مطالب مفیدتون ……یه سوال ذهنمو درگیر کرده اینکه فروشنده های دستگاه آب قلیایی با این همه تبلیغات که تو سایتاشون انجام میدن و شور و اشتیاق در مردم ایجاد میکنن برای خرید دستگاهشون ،آیا قلیایی شدن آب برای بدن خطر نداره؟؟

    • با سلام و تشکر از مطالب مفید و علمیتون. در صورت امکان فایل مطلب فوق و همچنین مطالبی در ارتباط با انواع ریتم تنفسی و صداهای تنفسی را برایم ایمیل میکنید.
      با احترام و تشکر فراوان
      فتوحی

  23. با سلام و تشکر فراوان
    در صورت امکان مطالب را برایم ایمیل نمایید
    ممنون

  24. salam va khaste nabashid
    mamnon babate matablebe mofideton agar ke emkanesh hast mamnon misham in matlab ro baraye mn email konid
    ba sepas

  25. با عرض سلام و تشکر از مطالب مفیدتون. لطفا در صورت امکان فایل مطالب فوق و مطالبی در مورد انواع تنفس و صداهای تنفسی و الکترولیتها را برایم ایمیل فرمائید.
    با تشکر فراوان
    فتوحی

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کد امنیتی * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

This site is protected by WP-CopyRightPro