خانه » ایستگاه پرستاری » آموزش پرستاری » Medical - Surgical » اندیکاسیونهای شروع دیالیز در بیماران نارسایی مزمن کلیه

اندیکاسیونهای شروع دیالیز در بیماران نارسایی مزمن کلیه

5,904 بازدید از این مطلب

dialysis-machineشروع دیالیز در بیماران CRF بستگی به پارمترهای Subjective و Objective دارد. البته عواملی مانند احساس و درک بیمار، کیفیت زندگی ایشان و اضطراب مرتبط با شروع دیالیز( بعنوان یک تکنولوژی پیچیده ) ، می تواند سبب تعدیل این پارمترها گردد.

اندیکاسیونهای قطعی شروع دیالیز

  • اندیکاسیونهای قطعی شروع دیالیز نگهدارنده شامل موارد زیر می باشد :
  • پریکاردیت
  • اورلود و ادم ریه که به درمان مناسب پاسخ نمی دهد.
  • فشار خون بالا بصورت Accelerated که به درمانهای آنتی هیپرتانسیو پاسخ نمی دهد.
  • آنسفالوپاتی یا نوروپاتی پیشرونده اورمیک همانند : آستریکسی ، کنفوزیون ، میوکلونوس ، افتادگی مچ دست، یا افتادگی مچ پا ، و یاتشنج درموارد شدید.
  • اختلالات انعقادی خونریزی دهنده مرتبط با اورمی
  • سطح سرمی کراتینین بالاتر از mg/dl 12 و یا سطح اوره بالاتر از mg/dl 100

اندیکاسیونهای فوق الذکر تحدید کننده حیات بوده و در واقع بروز یک یا چند عارضه فوق می تواند بسیار مخاطره آمیز باشد.

اندیکاسیونهای نسبی شروع دیالیز

هدف ازانجام دیالیز، برقراری کیفیت مناسب تری از زندگی و افزیش طول عمر بیماران است :

اندیکاسیونهای نسبی شروع دیالیز عبارتند از :

  • تهوع
  • استفراغ
  • اختلالات شناختی
  • افسردگی
  • آنمی شدید که به Epo پاسخ نمی دهد.
  • خارش
  • سندرم پاهای بی قرار

البته برخی از عوارض داروها که در درمان CRF بکار می رود می تواند علائمی ایجاد کند که افترق آنها با ارومی امکان پذیر نباشد . بعنوان مثال آهن خوراکی می تواند منجربه تهوع گردد و یا داروهای ضد فشار خون با اثر مرکزی می تواند منجر به خواب آلودگی گردد. از طرف دیگر اصلاح آنمی توسط اریتروپوئتین (Epo) بدون هر گونه اثر بر شدت اورمی ، می تواند سبب احساس بهبودی نسبی در فرد بشود. با توجه به عوامل مداخله گر فوق ، امروزه نیازمند به یک فاکتور objective بهتر و قویتری جهت شروع دیالیز می باشیم.

اندیکاسیونهای احتمالی شروع دیالیز زودرس بر اساس :

  • تعیین GFR
  • وضعیت تغذیه ای بیماران

تعین GFR هر چند GFR معیار خوبی برای تعیین عملکرد توده کلیوی است ، ولیکن مشکلاتی در استفاده از تستهای در دسترس تعیین GFR وجود دارد . بطور مثال برخی از نفرولوژیستها کراتینین بالاتر از ۱۰ mg/dl را بعنوان معیار شروع دیالیز می دانند ولیکن دیده شده که تغذیه ناکافی ، افزایش ترشح توبولر کراتینین و کاهش توده عضلانی مانع از افزایش سطح سرمی کراتینین می گردد . و لذا سبب پنهان ماندن شدتد واقعی نارسایی کلیه می گردد.

اندازه گیری کلیرانس کراتینین معمولاٌ GFR را بیشتر ازحد واقعی نشان می دهد که علت این امر تا حدودی مرتبط با ترشح توبولرکراتینین است. در یک مطالعه دیده شده که در برخی افراد با سطح نرمال کراتینین پلاسمایی (cr <1.5) در ارزیابی GFR با اینولین دارای GFR کمتر از ۲۵ – ۲۰ cc/min بوده اند . در مقابل ، تعیین کلیرانس اوره معمولا GFR را کمتر از حد واقعی نشان می دهد و علت این مسئله بازجذب توبولر اوره می باشد.

در مجموع بنظر می رسد در بیماران با GFR پایین ، حد واسط کلیرانس کراتینین و اوره می تواند به GFR واقعی بیمار نزدیکتر باشد. مارکرهای دیگر برای تعیین GFR همانند Cr-51-EDTA یا ۱۲۵- I-iothalamate و ۹۹ – TC-DTPA یا اینولین دارای ارزش بیشتری درتعیین GFR می باشد و لیکن این مواد بصورت گسترده در اختیار نمی باشند و مونیتورینگ مداوم GFR با این مواد آسان نیست . لذا فرمولهای مختلفی جهت تعیین GFR ابداع شد که مهمترین آن معادلات cockcroft-Gult و MDRD می باشد.

  • معادله Cockcroft – Gult :

Cockcroft - Gult

دراین معادله ، افزایش سطح کراتینین پلاسمایی متعاقب افزایش وزن بیمار مورد محاسبه قرار می گیرد . از طرف دیگر بعلت کمتر بودن توده عضلانی خانمها ، نتیجه این معادله در ۰٫۸۵ ضرب می گردد.

  • معادله MDRD :

MDRD

معادلات و MDRD و Cockcroft –Gult در بیماران Stage 4 و ۵ نارسایی کلیه معمولاٌ GFR را بیشتر ازحد واقعی نشان می دهند . البته همواره باید توجه داشت که ازاین فرمولها در بیمارانی می توان استفاده کرد که عملکرد کلیوی آنها تثبیت شده باشد.  K/DOQI guidelines پیشنهاد می کند در مواقعی که urea × KT/V بصورت هفتگی کمتر از ۲ باشد ، بهتر است هر چه زودتر دیالیز شروع شود . با حاصلضرب کلیرانس روزانه اوره در عدد هفت ، کلیرانس هفتگی آن بدست می آید و با تقسیم این حاصلضرب برحجم آب بدن (V) معیار KT/V حاصل می گردد.

Weekly urea kt/v=2 ، در واقع بیانگر کلیرانس اوره در حدود ۷ cc/min می باشد . و کلیرانس حدودی کراتینین برابر۹-۱۴ cc/min به ازای ۱٫۷۳ m2 از سطح بدن می باشد . اگر حد واسط کلیرانس اوره و کراتینین مورد محاسبه قرار گیرد GFR=10.5CC/min به ازای ۱٫۷۳ m2 سطح بدن بدست می آید.

وضعیت تغذیه ای بیماران سوء تغذیه در بیماران دیالیزی منجر به افزایش ریسک مورتالیتی می گردد . ملاحظه شده که هرچه سطح سرمی آلبومین بالاتر باشد ، میزان مرگ ومیر کمتر خواهد بود . چنانچه سطح پلاسمایی آلبومین کمتر از ۳٫۵-۴ mg/dl باشد میزان مورتالیتی بیشتر است . در یک مطالعه در ایالات متحده ملاحظه شد . چنانچه سطح سرمی آلبومین در زمان شروع دیالیز پایین باشد ، میزان مرگ ومیر دراین افراد ( نسبت به موارد با سطح نرمال آلبومین پلاسمایی ) بالاتر است . البته باید توجه داشت که سطوح پایین آلبومین سرمی در بیماران با سندرم نفروتیک ، بیانگر سوء تغذیه نمی باشد و اهمیت هیپو آلبومینی دراین افراد نامشخص است .

کراتینین بعنوان یک مارکر تغذیه ای افراد نیز می باشد . و سطح کراتینین پلاسمایی در واقع بیانگر توده عضلانی فرد و عملکرد کلیه ایشان می باشد . چنانچه فرد در سطوح پایین کراتینین دچار شواهد ارومی گردد و نیازمند به شروع دیالیز باشد می تواند بیانگر سوء تغذیه فرد وکم بودن توده عضلانی او باشد .

  • سایر مارکرهای تغذیه ای شامل ترانسفرین، سوماتومدین c ، پره آلبومین و کلسترول می باشند .

درموارد شروع دیالیز صفاقی ( CAPD) در صورتیکه سطح پره آلبومین کمتر از۳۰ mg / dl باشد ریسک مورتالیتی افزایش مییابد که البته در همودیالیز نیز چنین است . با شروع دیالیز با بهبود اشتها ، وضعیت تغذیه ای افراد بهبود می بابد . این امر خصوصاٌ در سال اول بعد شروع دیالیز بصورت بارزتری ملاحظه می گردد.

دیالیز زودرس

به شروع دیالیز در Ccr >10ccmin ، دیالیز زودرس اطلاق می گردد . و چنانچه دیالیز در Ccr < 4ccmin شروع شود به آن دیالیز دیررس گفته می شود . در یک مطالعه ملاحظه شده است که بیماران با شروع دیالیز زودرس دارای سوروپوال ۱۲ سا له بیشتری نسبت به موارد با شروع دیالیز دیررس می باشند ( % ۸۵ در مقابل % ۵۱ ) این افراد روزهای کمتری از سال در بیمارستان بستری بوده اند ( ۷ روز در مقابل ۱۱ روز ) و بمیزان بیشتری بصورت کامل در محل کارخود حاضر بوده اند (% ۷۵ در مقابل % ۴۹) البته در برخی مطالعات دیگر نتایج متفاوتی بدست آمده است . و در مجموع در شروع دیالیز زود رس اتفاق نظر وجود ندارد البته بدیهی است که شروع دیالیز زودرس سبب بهبود تغذیه و کنترل بهتر هپیرتانسیون در بیمار می گردد

  • نیاز پروتئین بیمار دیالیزی حدودا I gr/kg/daily می باشد . تا پرو تئین از دست رفته از طریق دیالیز جایگزین شده و بالانس نیتروژن حفظ گردد .
  • برهمین اساس شروع زودرس دیالیز، به ما اجازه توصیه رژیم غذایی آزادتری را به بیمار می دهد .
  • از طرف دیگر برخی ازنفرولوژیستها معتقدند که با پیشرفت سوء تغذیه در بیماران CKD ، باید بفکر شروع سریعتر دیالیز باشیم.
  • درافراد دیابتیک و افراد مسن بهتر است از درموارد GFR <15 -20ccmin بفکر شروع دیالیز باشیم.
برگرفته از کتاب دیالیز نوشته گروه اعضای هیئت علمی نفرولوژی دانشگاه های علوم پزشکی کشور

دکتر محمود غلیاف ( فوق تخصص نفرولوژی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی همدان )

تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده

dializ

درباره ی صادق دهقان زاده

من صادق هستم عاشق پرستاری ، از کاری که دارم انجام میدم خیلی خوشحالم . این سایت رو با هدف کمک به ارتقا سطح علمی جامعه پرستاری تاسیس کردم اگه از مطالب اینجا راضی بودید شما هم به کمک من بیاید .

همچنین ببینید

اختلالات تشنجی – Seizure Disorders

Seizures تشنج در واقع دوره هایی از فعالیت های غیر طبیعی حسی ، حرکتی ، …

۲ دیدگاه

  1. با سلام
    مطالبی که گذاشتین بسیار عالی و مفید بود . ممنون

  2. خسته نباشید ممنون به خاطر این مطلب مفید

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کد امنیتی * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

This site is protected by WP-CopyRightPro