خانه » ایستگاه پرستاری » آموزش پرستاری » ICU » کنترل خونریزی پس از عمل جراحی قلب

کنترل خونریزی پس از عمل جراحی قلب

7,501 بازدید از این مطلب

مقدمهارزیابی کامل ، مشاهده ی سریع و اقدام به موقع شما برای بیمارانی که دچار خونریزی بسیار زیاد یا Excessive پس از عمل جراحی قلب باز شده اند تفاوت بین مرگ و زندگی را معنا می دهد . هر ساله در ایالات متحده بیش از ۶۴۰۰۰۰ بیمار تحت عمل جراحی قلب باز قرار می گیرند . در بالغین مکررترین و موفق ترین پروسیجر جراحی ، CABG است . خونریزی Excessive به زمانی که خون از دست رفته به طور متوسط به ۱۰۰ تا ۲۰۰ سی سی در ساعت برای ۴ ساعت اول یا بیش از ۲ لیتر در ۲۴ ساعت پس از جراحی برسد اطلاق می شود . بیمارانی که قبلا جراحی قلب داشتند و خصوصا افرادی که جراحی های پیچیده تری مانند CABG همراه با ترمیم دریچه را انجام داده اند نسبت به افرادی که تنها CABG شده اند بیشتر احتمال خونریزی دارند .

2

شایعترین محل خونریزی پس از عمل :

شاخه های جانبی از گرافتهای بای پس که در امتداد دیواره ی قفسه سینه است و ابتدای مکانی که شریان های Mammary داخلی راست یا چپ برای برقراری مجدد جریان خون به شریان LAD پیوند زده میشوند ، می باشد . بیمارانی که روی دستگاه Cardio Pulmunary Baypss CPB قرار می گیرند ، بیشتر از بیمارانی که off pump عمل می شوند احتمال خونریزی دارند . همچنین کاستن درجه ی حرارت بدن برای مدتی منجر به کاهش عملکرد پلاکتی می شود .

 

پیشگیری های قبل از جراحی :

  • ارزیابی های قبل از عمل که عیوب فاکتورهای انعقادی ، شمارش و عملکرد پلاکتی ، هماتوکریت و حجم خون را مشخص و اصلاح نمایند ، خطرات و عوارض خونریزی حین و پس از عمل را کاهش می دهند .
  • از بیماران جراحی قلب باید بصورت روتین در مورد اختلالات انعقادی ارثی مثل هموفیلی و بیماری فون ویل براند و اکتسابی مثل لوپوس و لوسمی لنفوسیتیک و استفاده اخیر از دارو های OTC مانند آسپیرین و ایبوپروفن و جایگزین های رژیم غذایی مثل Ginseng ، Vit E ، سیر و هر چیزی که انعقاد را مختل می نماید اطلاع کسب نمود .
  • مصرف دارو های آنتی ترومبوتیک که نقش مهمی در پیشگیری و درمان بیماری قلبی عروقی دارند می تواند منجر به خونریزی شود .
آنتی ترومبوتیک ها چند گروهند :
  • دسته ای که فاکتور های انعقادی را در کبد ، مهار می کنند مانند : وارفارین
  • دسته ای که با انعقاد خون به وسیله ی مهار فعالیت ترومبین تداخل می کند مانند : آنتی کواگولانتهای هپارین ، Lepirudin
  • دارو های ضد پلاکتی مثل : آسپیرین ، کلوپیدگرول ، Triofiban و Epitifibatide که پلاکت ها را از تجمع بصورت لخته های مضر حفظ می کند .

FFPبیمارانی که دارو های ضد انعقادی با اثر بخشی بالا دریافت می نمایند و نیاز به جراحی اورژانسی دارند می توانند توسط تست P2Y12 با حساسیت بالا آزمایش شوند ، این تست نشان داده که بعضی افراد ممکنست جهت جراحی در کوتاهترین زمان ۱ تا ۲ روز آماده شوند . بیمارانی که جراحی آنها بصورت Elective است باید داروهای ضد پلاکتی با اثر بخشی بالا مانند کلوپیدرول را حداقل ۵ تا ۷ روز و دارو های با قدرت پایین مانند آسپیرین را از یک تا ۳ روز قبل عمل به منظور کاهش ریسک خونریزی قطع نمایند . بیمارانی که وارفارین مصرف می نمودند باید مصرف آن را حداقل ۵ روز قبل از جراحی قطع کنند ، بعضی نیز ممکن است به Vit K و یا ترکیب آن با FFP جهت خنثی نمودن اثرات وارفارین نیاز پیدا کنند . این فرایند ممکنست بطور عموم بین ۶ تا ۸ ساعت به طول انجامد .

مراقبت دقیق پس از عمل :

  • ضمن بررسی درناژ لوله های سینه ای و برونده قلب ، هموگلوبین و فشار خون و برونده ادراری بیمار را هم همزمان مانیتور کنید . هرگونه کاهش در یکی یا بیشتر می تواند نشانه ای از خونریزی داخلی باشد .
  • در صورت شک به خونریزی می توان هماتوکریت و درناژ جمع آوری شده از طریق لوله های سینه ای را مستقیما اندازه گیری نمود .
  • در صورتی که درناژ بطور ناگهانی کاهش یافته و یا متوقف شود و با تغییر پوزیشن بیمار نیز ادامه نیابد ، ممکن است مشکل وجود لخته در لوله های سینه ای یا پریکارد باشد .
  • هرگز لخته ی لوله های سینه ی را ساکشن نکنید ، زیرا فشار منفی ایجاد شده می تواند باعث خونریزی شود . به جای آن به آرامی لخته ها را ماساژ دهید تا از مسدود شدن لوله های سینه ای پیشگیری شود.
  • وجود لخته در پریکارد می تواند باعث تجمع خون و تامپوناد قلبی شود .
  • در صورت کاهش صدا های قلب ، افزایش فشار وریدی و فشار وج شریان پولموناری ، کاهش برون ده ادراری و کاهش اندکس قلبی خصوصا وجود نبض پارادوکس ، CXRay انجام دهید . اگر XRay ، مدیاستن Wide یا گسترش لخته رانشان دهد تامپوناد قلبی را تایید می کند ، که باید ضمن درخواست کمک اورژانسی ، جهت پریکاردیوسنتز در بالین بیمار و یا بازگشت بیمار به اتاق عمل آماده شوید .
Pericardial Effusion
Pericardial Effusion

 دارو درمانی برای بیماران در معرض خطر :

Trasylolقدم اول در کنترل خونریزی Excessive با علت مشکوک و کواگولوپاتی ، دادن FFP است سپس بسته به میزان فشار خون ، هماتوکریت ، پیچیدگی جراحی و سایر نتایج آزمایشگاهی مانند ACT ، INR ، aPTT بیمار ممکن است به ترانسفوزیون اضافی دارو های هماتواستاتیک یا آنتی فیبرینولیتیک نیاز یابد .

  • آنتی فیبرینولیتیک ها مانند آمینوکاپروئیک اسید ، ترانکسامیک اسید و آپروتینین بوسیله متوقف نمودن شکست فیبرین از خونریزی پیشگیری می نمایند .
  • هماتواستاتیک ها مانند Vit K اثرات وارفارین را خنثی می کنند و از خونریزی در سطح مویرگها پیشگیری می نمایند .

بیش از ۱۴ سال گذشته گسترده ترین طیف دارو جهت قطع خونریزی در بیماران با ریسک بالا ، آپروتینین بوده است و توسط FDA تایید شده ، اگر چه این سازمان در سال ۲۰۰۷ بعلت گزارشی از یک مطالعه ی کانادایی مبنی بر افزایش ریسک نارسایی کلیوی ، MI ، نارسایی قلبی ، حمله مغزی و مرگ ، برای مدتی خرید و فروش آنرا متوقف نمود .

با پیشرفت تشکیل لخته داروهای آنتی فیبرینولیتیک می توانند منجر به موقعیت های جدی مثل MI ، Stroke و ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی شوند .

بیماران را از نظر بروز ناگهانی این علائم بررسی نمایید :

  • تنفس کوتاه
  • درد در قفسه سینه و کشاله ران یا پاها
  • اختلال تکلم
  • تغییرات بینایی
  • ضعف در بازو و پا یا کاهش هماهنگی

از جمله دارو های دیگری که در این زمینه موثرند Recombinant Activated Factor است که در درمان خونریزی در بیماران هموفیلی به کار می رود . مطالعات روی استفاده از دسموپرسین DDAVP ، که سطح پلاسمایی فاکتور همراه VII را می سازد نشان می دهد که این دارو در کاهش خونریزی در حین عمل قلب باز موثر است . همچنین اریتروپویتین برای بیماران غیر جراحی قلبی که آنمی قبل از عمل دارند مفید است . مدت لازم برای تاثیر این دارو ۴ تا ۶ روز است بنابراین در بیمارانی که نیاز به جراحی اورژانس دارند کاربرد ندارد .

در اروپا محلول های HES به طور گسترده ای به منظور افزایش حجم خون در بیماران با خونریزی وسیع متعاقب جراحی قلب استفاده می شود . مشکل این محلول ها توانایی ایجاد لخته در دوزهای بالای آن است . البته نسل دوم و سوم محلول های HES با وزن مولکولی کم ، سریعتر متابولیزه شده و بر بعضی نگرانی های ناشی از کواگولوپاتی غلبه می کنند .

افرادی که بیشتر در معرض خطرند :

مطالعاتی که در نیویورک صورت گرفته نشان داده بیمارانی که از نظر همودینامیک Unstable هستند بیشتر احتمال دارد که در ۳۰ روز اول جراحی قلب باز در مقایسه با بیماران مشابه با همودینامیک Stable فوت شوند . شش متغیر زیر توسط جامعه جراحان توراکس و بیهوشی های قلب و عروق پذیرفته شده و نشانگر های مهمی در مورد بیمارانی هستند که پس از عمل نیاز به ترانسفوزیون خون پیدا می کنند :

  1. سن بالا خصوصا بالای ۷۰ سال
  2. کمی حجم RBC قبل از عمل ناشی از آنمی یا جثه ی کوچک
  3. درمان قبل از عمل با دارو های ضد پلاکتی مثل کلوپیدگرول یا آنتی کواگولانتها مثل وارفارین
  4. پروسیجر های پیچیده یا جراحی دوباره
  5. جراحی های اورژانسی
  6. بیماریهای همراه غیر قلبی مثل دیابت ، بیکفایتی کلیه یا نارسایی کبد

سایر عوامل خطر زا برای خونریزی عبارتند از :

  • کواگولاپاتی یا نارسایی پلاکتی ارثی مثل هموفیلی B یا A و بیماری Von wille brand
  • کواگلوپاتی اکتسابی یا آنومالی پلاکتی شامل لوسمی لنفوسیتی مزمن ، سیروز کبدی یا لوپوس
  • بیماری عروق Peripheral
  • زمان طولانی بای پس قلبی – عروقی
  • نیاز به تزریق خون زمانی که بیمار روی CPB است
  • استفاده از شریان داخلی Mammary جهت پیوند
  • درجه حرارت پایین بدن در ICU

استفاده از ترانسفوزیون به صورت محدود :

به منظور محدود سازی خطرات همراه با ترانسفوزیون خون اهدایی در بیمارانی که جراحی Elective دارند و به میزان کافی جهت اهدای خون خودشان سالم هستند تشویق به ترانسفوزیون می شوند . همچنین در طول جراحی بیماران CABG ، به طور روتین خون حاصل از حفره های مدیاستینال به منظور استفاده ی کمتر از خون اهدایی مجددا به بیمار تزریق می شود . بازیابی RBC در هنگام عمل با استفاده از دستگاه Cell – Saving جهت نگهداری خون در جراحی قلبی که از بای پس قلبی – عروقی استفاده می شود ، کمک کننده است .

Cell-Saver
دستگاه Cell Saver

منابع :

  • RN , BSN , CCRN , EMT-P , SUZY Asani , RN , CCRN , March 1 2008 Nicole Zarra
  • American heart association [ Open Heart surgery statistics ] 2007

برگرفته از :

  • فصلنامه پرستاری قلب و عروق ( Iranian Cardiac Nurses Society )
  • شماره ۵ پاییز ۱۳۸۷
  • گلناز ریاضی ، کارشناس پرستاری ، بیمارستان دکتر شریعتی – تهران

تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده

درباره ی صادق دهقان زاده

من صادق هستم عاشق پرستاری ، از کاری که دارم انجام میدم خیلی خوشحالم . این سایت رو با هدف کمک به ارتقا سطح علمی جامعه پرستاری تاسیس کردم اگه از مطالب اینجا راضی بودید شما هم به کمک من بیاید .

همچنین ببینید

صدمات بافت نرم

Soft tissue injuries جراحات بافت نرم شامل صدمات پوست ، عضلات ، اعصاب و عروق …

۲ دیدگاه

  1. با سلام و خسته نباشید از مطالب ارزنده شما.
    جناب آقای دهقانی با عنایت به مطالب ارز نده جنابعالی بهتر نمدانید که تمام مطالب را بصورت pdf در دسترس قرار دهید . تا عده بیشتری از این مطالب بهره مند شوند.

  2. از مطالب بسیار کاربردی شما ممنونم.خسته نباشید و خدا قوت

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کد امنیتی * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

This site is protected by WP-CopyRightPro