خانه » ایستگاه پرستاری » آموزش پرستاری » CCU » پیس میکر موقت ( Temporary Pacemaker )

پیس میکر موقت ( Temporary Pacemaker )

13,719 بازدید از این مطلب

افزودن به سبد خرید

TPM این روش معمولا در مواقع اورژانس انجام می شود تا اثرات ضربان پیس روی بیمار ، قبل از گذاردن پیس دائمی ، مشاهده و بررسی گردد . پیس موقت در بیمارانی که از انفارکتوس میوکارد رنج می برند یا ارست قلبی همراه با برادیکاردی و آسیستولی ، یا قبل از اعمال جراحی قلب از طریق الکترود آندوکاردیال به نوک بطن راست یا الکترود اپیکاردیال به میوکارد یا پیس پوستی روی قفسه سینه صورت می گیرد . پیس موقت ممکن است برای ساعت ها ، روزها و یا هفته ها ، تا زمانیکه بیمار بهبود یابد یا برایش پیس دائم بگذارند ، استفاده شود .

اندیکاسیون های پیس میکر موقت :

  • برادی دیس ریتمی ها شامل برادی کاردی سمپتومایتک سینوسی ، توقف یسنوسی ، سندرم سینوس بیمار ( SSS ) ، بلوک های قلبی
  • تاکی دیسریتمی های سوپراونتریکولار و ونتریکولار
  • نارسایی های پیس میکر دائمی
  • حفظ برونده قلبی بخصوص بعد از جراحی های قلب باز
  • مطالعات تشخیصی نظیر مطالعات الکتروفیزیولوژی و الکتروکاردیوگرام دهلیزی

انواع پیس میکر های موقت

  • Transcutaneous
  • Transthoracic
  • Epicardial
  • Transvenous
1- پیس ترانس کوتانئوس Transcutaneous یا پوستی :

به آن پیس خارجی یا External نیز گفته می شود . در موقعیت های اورژانس برای درمان ایست قلبی همراه با آسیستول ، برادی کاردی وخیم و غلبه بر تاکی آریتمی ها تا زمانی که پیس داخل وریدی گذاشته شود ، از آن استفاده می شود . این نوع پیس توسط دو الکترود بزرگ پوستی ، از طریق قفسه سینه ، قلب را دپولاریزه می کند . یکی از الکترود ها باید روی ناحیه V3 و دیگری در پشت و زیر اسکاپولای چپ چسبانده شود . هنگام استفاده از پیس میکر پوستی ، جهت رسیدن به آستانه تحریک پذیری سلول های قلب ، برون ده ژنراتور نبض باید بین ۵۰ تا ۲۱۰ میلی آمپر تنظیم گردد .

از معایب پیس ترانس کوتانئوس می توان به موارد زیر اشاره کرد :

  • دردناک و ناراحت کننده بودن عبور ایمپالس از طریق قفسه سینه برای بیمار هوشیار
  • سوختگی پوست
  • انقباض ناگهانی عضله اسکلتی
  • نارسایی در تحریک قلب

بر اساس وضعیت بیمار جهت و جهت جلوگیری از اضطراب ممکن است نیاز به تجویز آرامبخش وجود داشته باشد . این نوع پیس ممکن است در حضور اسیدوز یا هایپوکسی شدید ، درست عمل نکند .

۲- پیس ترانس توراسیک ( Transthoracic pacemaker ) :

  • در موارد اورژانس استفاده می شود .
  • سیم پیس توسط یک سوزن ترانس توراسیک از روی قفسه سینه وارد میوکارد می شود .
  • در ECG حاصل از این نوع پیس ، شاهد بالا رفتن قطعه ST از خط ایزوالکتریک خواهیم بود .
  • این نوع پیس به دلیل خطر صدمه یه شریان کرونر ، خونریزی ، ایسکمی میوکارد و تامپوناد به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد .

۳ – پیس اپیکاردیال ( Epicardial Pacemaker ) :

معمولا بعد از جراحی قلب باز در صورت وجود آریتمی و نیاز به حفظ برونده قلب از این نوع پیس استفاده می شود . پس از باز کردن قلب ، یک یا دو الکترود پیس از طریق جراحی به سطح اپیکارد دهلیزی دوخته می شود . در صورتی که بیمار در معرض خطر بروز بلوکهای AV باشد ، ممکن است یک الکترود نیز روی بطن راست قرار داده شود . گاهی اوقات نیز یک الکترود به صورت زیر جلدی به طرف قلب هدایت می شود .

در صورت تعبیه این نوع پیس مراقبت های پرستاری باید در راستای ۴ اختلال عمده تنظیم گردد :

  • بروز میکروشوک های ناگهانی
  • جابجایی سیم ها
  • عفونت
  • تامپوناد قلبی

زمانیکه بیمار وضع مناسبی پیدا کرد ، سیم ها از خارج چیده می شود .

۴ – پیس ترانس ونوس Transvenous Pacemaker ( آندوکاردیال ) :

  • الکتود های پیس از طریق یک ورید به داخل دهلیز راست ، بطن راست و یا هردو فرستاده می شوند
  • ورید هایی که بدین منظور مورد استفاده قرار می گیرند شامل ورید های براکیال ، فمرال ، ساب کلاوین ، جوگولار خارجی یا داخلی هستند .
  • اینکار تحت فلوروسکوپی در اتاق کت انجام می گیرد .

شکل ECG هنگام استفاده از پیس میکر

  • در صورت استفاده از پیس دهلیزی ( کارگذاری سیم پیس در دهلیز راست ) به دنبال هر خط Spike  ، موج P و سپس QRS-T دیده میشود .
  • در صورت استفاده از پیس بطنی ( کارگذاری سیم پیس در بطن راست ) به دنبال هر خط Spike  ، یک کمپلکس QRS دیده می شود .
  • در صورت استفاده از پیس دوحفره ای ، خط Spike  قبل موج P و  QRS هر دو ایجاد میشود .

Picture1

Picture2

سیستم پیس میکر موقت

این سیستم شامل یک مدار الکتریکی ساده است که از یک سازنده نبض و یک سیم پیس( یک سیم عایق دار الکتریکی ) با یک یا دو الکترود تشکیل شده است . ژنراتور نبض یا Pulse generator جهت ایجاد موج الکتریکی تنظیم میشود و این موج به داخل سیم پیس فرستاده شده به داخل دو الکترود می رود . این قسمت در تماس مستقیم با قلب است . این هدایت الکتریکی دپولاریزاسیون میوکارد را آغاز میکند . سپس جریان مجددا جهت تکمیل مدار الکتریکی به ژنراتور نبض بر میگردد . منبع انرژی ژنراتور نبض یک باطری استاندارد قلیایی یا مرکوری است .

تنطیم پیس میکر

  • Rate
  • Output
  • Sensitivity
  • کنترل فاصله A.V

ریت بطنی ( Vent. Rate ) :

  • این تکمه تعداد ایمپالسهایی را که باید در دقیقه به قلب هدایت شود تنظیم می کند .
  • میزان آن متغیر بوده و به نیاز های فیزیولوژیک بیمار بستگی دارد ، اما در کل می توان آن را بین ۶۰ تا ۸۰ ضربه در دقیقه تنظیم نمود .

برونده دهلیزی و برونده بطنی ( Atr. Output – Vent. Output ) :

این دو دکمه مقدار جریان الکتریکی را که باید جهت شروع دپولاریزاسیون به بطن یا دهلیز هدایت شود ، تنظیم می کنند ( بر حسب mA ) . نقطه ای که دپلاریزاسیون صورت می گیرد ، آستانه تحریک پذیری سلول های بطن یا دهلیز است و توسط پاسخ میوکارد به تحریک پیس مشخص می شود . برای مثال در صورتی سلول های بطن با جریان الکتریکی ۳ میلی آمپر تحریک شوند ، در واقع این نقطه ، آستانه تحریک پذیری سلول های بطن تلقی می شود . به عبارت دیگر ، در صورتی دیگر در صورتی که تکمه مربوط به برونده بطنی روی ۳ میلی آمپر قرار گیرد ، به دنبال هر خط Spike ، یک QRS به طور منظم ظاهر خواهد شد . به دلیل آنکه تحت شرایط ایسکیمیک و نیز به دنبال مصرف بعضی دارو های قلبی ، آستانه تحریک پذیری سلول های قلب افزایش می یابد و نیاز به جریان الکتریکی بالاتری جهت دپولاریزاسیون وجود دارد ، باید برون ده پیس میکر ۲ تا ۳ برابر بیشتر از مقدار آستانه تنظیم گردد .

تکمه حساسیت پیس میکر ( Vent Sensitivity ) :

این تکمه توانایی پیس میکر را به یافتن فعالیت الکتریکی داخل قلب و پاسخ به آن تنظیم می کند . در صورتی که این دکمه روی ۱ میلی ولت تنظیم گردد ، دستگاه حد اکثر حساسیت خود را خواهد داشت . به عبارت دیگر در صورتی که فعالیت الکتریکی در قلب ، به میزان ۱ میلی ولت ایجاد شود پیس میکر آن را احساس کرده ، در صورتی که روی مد شلیکی باشد ، ایمپالس خود را روی آن رها می کند ، و در صورتی که روی مد مهاری باشد ، متوفق می گردد .

در صورتی که این تکمه روی ۲۰ میلی ولت تنظیم شود ، دستگاه حداقل حساسیت را خواهد داشت و یا به عبارت دیگر Asynchronous خواهد بود ( به صورت Fixed Rate عمل خواهد کرد . ) به دلیل آنکه معمولا فعالیت الکتریکی داخل قلب ، قادر به ایجاد ایمپالس هایی با ولتاژ حدود ۶ میلی ولت است ، تکمه حساسیت دستگاه پیس میکر نیز معمولا روی ۶ میلی ولت تنظیم می گردد .

کنترل فاصله A.V

این تکمه فقط در پیس میکر های دو حفره ای یا A.V Sequential وجود دارد و فاصله زمانی بین تحریک دهلیز ها و بطن ها را تنظیم می کنند . مقدار قابل قبول برای این فاصله معمولا بین ۱۵۰ تا ۲۵۰ میلی سکوند است که در این زمان حجم ضربه ای کافی در بطن ها و برونده مناسب تامین می شود .

مسئولیتها و مراقبت های پرستاری بعد از جای گذاری پیس میکر موقت

این مسئولیتها به طور خلاصه شامل موارد زیر هستند :

۱ – ثبت ECG اولیه از ۱۲ لید جهت کنترل هر گونه تغییر در محل کاتتر پیس

۲ – گرفتن عکس ریه جهت اطمینان از ایتکه نوک کاتتر در قسمت قدامی بطن راست قرار دارد .

۳ – محدود کردن حرکات بیمار به منظور پیشگیری از جابجایی محل سیم ها

۴ – افزودن میزان فعالیت های بیمار ، تحت نظر پزشک

۵ – ثبت موارد زیر روی چارت بیمار :

  • تاریخ و زمان ورود سیم
  • نوع سیم و محل قرار گیری آن
  • مد پیس میکر ( ثابت یا هماهنگ )
  • روشن یا خاموش بودن ژنراتور نبض
  • تنظیم تعداد نبض در دقیقه
  • سطح آستانه تحریک پذیری سلول قلب و میزان برون ده تنظیم شده ژنراتور بر حسب میلی آمپر ( در مورد پیس میکر های دو حفره ای ، باید برون ده مورد نیاز بر حسب میلی آمپر برای دهلیز و بطن هر دو نوشته شود )
  • مقدار حساسیت تنظیم شده دستگاه بر حسب میلی ولت
  • فاصله AV بر حسب میلی سکوند ( در صورت استفاده از پیس میکر دو حفره ای )

۶ – کنترل آستانه تحریک پذیری حداقل هر ۶ ساعت یکبار و ثبت آن با تاریخ و ساعت

۷ – ثبت استریپ توسط مانیتور حداقل هر ۴ ساعت یکبار ، اندازه گیری ریت و فواصل سیکل های قلبی جهت کنترل عملکرد پیس

۸ – تعویض پانسمان روزانه ناحیه ورود سیم پیس به صورت زیر :

  • تمیز کردن ناحیه با یک محلول ضد عفونی کننده نظیر بتادین
  • افزودن یک لایه از پماد بتادین در محل
  • گذاشتن یک لایه گاز استریل خشک روی ناحیه
  • گزارش هر گونه تغییر رنگ ، ترشح یا حساسیت در ناحیه ورود سیم

۹ – کنترل و ثبت کلیه علائم عفونت یا سلولیت نظیر قرمزی ، التهاب ، درناژ ، حساسیت ، گرمی ، و درد در ناحیه ورود سیم پیس

۱۰ – کنترل درجه حرارت بیمار هر ۴ ساعت

۱۱ – کنترل بیمار از نظر بروز سایر عوارض :

  • فلبیت
  • ترومبوز
  • پارگی میوکارد
پارگی میوکارد توسط سیم پیس که توسط علائم زیر مشخص می شود :

  • صدای مالش پریکارد ( friction rub )
  • تغییر فشار سیستولیک حدود ۱۰mmHg
  • کاهش صداهای قلب
  • تغییر در اندازه Spike های پیس
  • سکسکه ( تحریک عصب فرنیک ) یا انقباض عضلات بین دنده ای که می تواند به دلیل پارگی توسط کاتتر جابجایی سیم پیس و یا تنظیم مقادیر بالای جریان الکتریکی ( برونده ) بر حسب میلی آمپر باشد .
  • توجه به تغییرات الکترولیتی بیمار ، بخصوص پتاسیم سرم
  • اطمینان از اینکه هیچ نوع وسیله الکتریکی مثل ریش تراش برقی و رادیو و تویزیون در دسترس بیمار نیست .
بدکاری پیس میکر موقت

پرستار میتواند بسیاری از بد کاری ها و نارسایی های پیس میکر را تشخیص دهد . اغلب مشکلات قابل مشاهده ، در سه حیطه زیر قرار دارند :

الف ) نارسایی در ایجاد تحریک الکتریکی

ب ) نارسایی در ایجاد دپولاریزاسیون

ج ) نارسایی در حس تحریکات داخلی قلب

Pacemaker-Malfunctions

نارسایی در ایجاد تحریک الکتریکی :

نارسایی در ایجاد تحریک الکتریکی :

علل عمده بروز این نارسایی شامل موارد زیر است :

  • نارسایی باطری
  • قطع ارتباط بین کاتتر با ژنراتور نبض
  • بدکاری ژنراتور نبض
  • شکستگی سیم داخل کاتتر

علائم مشخص کننده این نارسایی عبارتند از :

  • تغییرات مشخص در فاصله ایمپالس ها
  • عدم حضور دائم یا متناوب spike

Failure-to-fire

مداخلات لازم در این گونه موارد عبارتند از :

  • تعویض باطری پیس میکر
  • کنترل ارتباطات بین کاتتر و ژنراتور نبض
  • کنترل مجدد ریت ژنراتور نبض
  • کنترل گرافی ریه جهت بررسی شکستگی سیم
  • تعویض ژنراتور نبض
  • آمادگی جهت تعویض سیم پیس میکر
  • استفاده از پیس میکر پوستی در صورت بروز اختلالات همودینامیک

ب ) نارسایی در ایجاد دپولاریزاسیون :

ب ) نارسایی در ایجاد دپولاریزاسیون :

علل عمده بروز این نارسایی شامل موارد زیر است:

  • افزایش آستانه تحریک پذیری سلول های قلب و ناکافی بودن برون ده پسی میکر
  • جابجایی یا شناور بودن سر سیم پیس میکر
  • تخلیه باطری

علائم مشخص کننده این نارسایی عبارتند از :

  • مشاهده Spike بدون ایجاد تحریک قلب

Failure-to-Capture

مداخلات لازم در این گونه موارد عبارتند از :

  • افزایش برون ده دستگاه به میزان ۱تا ۲ میلی آمپر
  • چرخاندن بیمار از یک پهلو به پهلوی دیگر
  • کنترل عکس ریه از نمای قدامی ، خلفی و کناری
  • تعویض باطری ژنراتور نبض
  • تعویض ژنراتور نبض
  • استفاده از پیس میکر پوستی به صورت موقت ، در صورت بروز اختلالات همودینامیک در بیمار

ج ) نارسایی در حس تحریکات داخلی قلب :

ج ) نارسایی در حس تحریکات داخلی قلب :

علل عمده بروز این نارسایی شامل موارد زیر است :

  • وجود یک منبع الکتریکی نظیر ریش تراش برقی
  • اختلال در حساسیت ژنراتور نبض
  • تارسایی باطری

علائم مشخص کننده این نارسایی عبارتند از :

  • تبدیل بد هماهنگ به مد با ریت ثابت
  • تاکیکاردی یا برادی کاردی بدون علت

Failure-to-Sense

مداخلات لازم در این گونه موارد عبارتند از :

  • دورکردن کلیه منابع الکتریکی مداخله گر از اتاق بیمار
  • کاهش حاسیت ژنراتور نبض
  • نعویض ژنراتور نبض
  • تعویض باطری

برگرفته از کتاب اصول مراقبت های ویژه در CCU ، ICU و دیالیز

تالیف ملاحت نیک روان و حسن رشیدی

تهیه تنظیم و گرد آوری : صادق دهقانی زاده

افزودن به سبد خرید

درباره ی صادق دهقان زاده

من صادق هستم عاشق پرستاری ، از کاری که دارم انجام میدم خیلی خوشحالم . این سایت رو با هدف کمک به ارتقا سطح علمی جامعه پرستاری تاسیس کردم اگه از مطالب اینجا راضی بودید شما هم به کمک من بیاید .

همچنین ببینید

اختلالات شریانی ( بیماری انسدادی شریان محیطی )

اختلالات شریانی بیماری انسدادی شریان محیطی Peripheral Artery Disease   نارسایی شریانی اندام ها معمولا …

۵ دیدگاه

  1. سلام ببخشید میخواستم خواهش کنم اگه میشه کتابی برای آموزش بخیه زدن برای دانلود بذارید
    با تشکر

  2. داش صادق کارت حرف نداره پسر

  3. سلام ممنون. من که واقعا از سایتتون کیف کردم… فوق العاده عالیه کارتون
    منم عاشق رشته ام هستم

  4. سلام
    خیلی ممنون بابت مطالب مفید و سایت خوبتون
    اگه امکانش هست در مورد تهویه با امبوبگ مطلب بذارید

  5. فوق العاده است.خواهشندمطالبرا برام ایمیل کنید

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کد امنیتی * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

This site is protected by WP-CopyRightPro