خانه » ایستگاه پرستاری » آموزش پرستاری » ICU » مانیتورینگ فشار خون شریانی

مانیتورینگ فشار خون شریانی

5,103 بازدید از این مطلب

Intra – arterial Blood Pressure Monitoring

Monitoring

iBP مانیتورینگ فشار خون شریانی در شرایط خطیری که به نوعی بر برونده قلبی ، پرفیوژن بافتی و یا وضعیت حجم مایعات در گردش موثر هستند ، اندیکاسیون دارد . سیستم مانیتورینگ فشار خون داخل شریانی جهت سنجش مداوم سه پارامتر فشار خون شامل : فشار خون سیستولیک (SBP) ، فشار خون دیاستولیک (DBP) و فشار متوسط شریانی (MAP) طراحی شده است .

  • از طرفی دسترسی مستقیم شریانی مورد استفاده در این سیستم ، در اداره بیماران دچار نارسایی حاد تنفسی که نیاز به سنجش متناوب و متعدد گاز های خونی شریانی (ABG) دارند نیز مفید است .

کاتتر ها :

  • اندازه کاتتر مورد استفاده در سیستم مانیتورینگ فشار خون شریانی ، متناسب با قطر شریان کانوله شده می باشد .
  • به عنوان مثال در شریان های کوچکتری همچون شریان رادیال (Radial) و شریان پشت پایی (Dorsal Pedis) ، اندازه کاتتر مورد استفاده کوچکتر از کاتتر مورد استفاده جهت کانولیزاسیون شریان های بزرگتری همچون فمورال (Femoral) و اگزیلار (Axillary) است .
  • اگر چه تکنیک مورد استفاده جهت ورود به شریان با توجه به اندازه عروق متفاوت است ، اما ورود به شریان از طریق پوست (Percutaneous) متداول تر است .
  • برای دسترسی به شریان های کوچک که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند ، سوزنی که با کاتتر پوشیده شده است (catheter – over needle) کاربرد دارد . و این سوزن نقش هدایتگری برای جایگیری کاتتر را دارد و پس از دسترسی به شریان و جایگیری کاتتر در آن ، سوزن خارج می شود .

جهت ورود به شریان های بزرگتر معمولا از تکنیک seldinger استفاده می شود که شامل مراحل زیر است :

  • ورود به شریان از طریق سوزن
  • وارد کردن گایدوایر انعطاف پذیر به شریان از طریق سوزن
  • خارج کردن سوزن
  • عبور کاتتر در سطح گاید وایر
  • خارج کردن گایدوایر و نهایتا جایگیری کاتتر در شریان

arterial-line

وارد سازی کاتتر و تست آلن

چندین شریان محیطی برای جایگیری کاتتر و مانیتورینگ طولانی مدت فشار موجود است اما محلی که بیشتر مورد استفاده قرار میگیرد شریان رادیال است . شریان فمورال نیز سرخرگ بزرگتری است که گاها کانوله می شود . تنها در صورتی که امکان دسترسی به سایر شریان ها مقدور نباشد ، از شریان های کوچکتری همچون سرخرگ پشت پایی ، آگزیلار و یا براکیال استفاده می شود .

  • مزیت عمده استفاده از شریان رادیال ، تامین پرفیوژن بافتی کافی دست از طریق شریان اولنار و قوس پالمار در بیشتر افراد است .
  • پیش از کانولاسیون شریان رادیال ، اطمینان از وجود گردش خون جانبی که می بایست بوسیله داپلر و یا تست آلن بررسی شود ، ضروری است .

در تست آلن ، شریان اولنار و رادیال همزمان تحت فشار قرار می گیرند و از بیمار خواسته می شود تا زمان سفید شدن دست ، مشت خود را باز و بسته کند ، سپس یکی از شریان های اولنار و یا رادیال رها می شود و انتظار میرود دست به سرعت از سمت شریان رها شده تغییر رنگ داده و سرخ شود ، همین تکنیک مجددا جهت بررسی شریان دیگر نیز تکرار می شود

Allens-Test

مداخلات پرستاری

  • مانیتورینگ فشار خون داخل شریانی ، جهت بررسی مداوم پرفیوژن شریانی به ارگان های اصلی بدن طراحی شده است .
  • فشار متوسط شریانی (MAP) شاخص بالینی است که اغلب جهت بررسی سنجش پرفیوژن استفاده می شود ، زیرا MAP نمایانگر فشار پرفیوژن طی سیکل قلبی است .
  • با توجه به اینکه سیستول در برگیرنده یک سوم سیکل قلب و دیاستول شامل دو سوم این چرخه می باشد ، محاسبه MAP میبایست زمان بیشتر که در دیاستول سپری می شود را منعکس نماید .

محاسبه MAP بصورت دستی یا با ماشین حساب و با احتساب دو برابر بودن زمان دیاستول در مقایسه با سیستول ، طبق فرمول زیر می باشد :

MAP

برای مثال ، فشار خون ۱۲۰/۶۰ میلیمتر جیوه ، MAP معادل با ۸۰ mmHg فراهم می کند .

Infection سابقا این باور وجود داشت که به دلیل سرعت بالای جریان خون در سرخرگ ، عفونت کاتتر های شریانی نادر است ، شواهد جدید بیانگر اینست که خطر بروز عفونت در جریان خون از طریق کاتتر های شریانی معادل با کاتترهای ورید مرکزی ست . به عبارتی اقدامات پیشگیرانه مرتبط با کنترل عفونت در استفاده از کاتتر های شریانی میباست همانند کاتترهای ورید مرکزی ، دقیق و موشکافانه باشد .

فشار پرفیوژن :

MAP بالاتر از ۶۰ mmHg جهت تامین خونرسانی شریان های کرونر لازم است . MAP بالاتر جهت تامین خونرسانی به مغز و کلیه ها لازم به نظر می رسد . MAP در محدوده ۷۰ – ۹۰ mmHg ، جهت کاهش بار کاری بطن چپ (LV workload ) در بیماری های فلبی ، ایده آل تلقی می شود . در بیماران تحت اندارترکتومی کاروتید یا جراحی مغز و اعصاب ، MAP در محدوده ۹۰ – ۱۱۰ mmHg جهت افزایش خونرسانی مغزی مناسب تر است . پایش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در کنار MAP به عنوان شاخص هدایتگر در کنترل صحت پرفیوژن کاربرد دارد . بدن جهت حفظ فشار خون با انفباض عروق محیطی به کاهش برون ده قلبی پاسخ جبرانی می دهد ، در این شرایط ممکن ست MAP به میزان ثابتی باقی بماند ، اما فشار نبض ( تفاوت بین فشار سیستول و دیاستول ) کاهش می یابد .

مثال زیر این نکته را شرح می دهد :

بیمار الف )

BP : 90/70 mmHg / MAP = 76 mmHg

بیمار ب )

BP : 150/40 mmHg / MAP = 76 mmHg

هر دو بیمار بالا ، فشار پرفیوژن معادل ۷۶ mmHg دارند ، اما از نظر بالینی بسیار متفاوتند .

در بیمار الف :

  • انقباض عروق محیطی که فشار نبض پایین( ۹۰/۷۰ mmHg ) به دلیل آن می باشد ، رخ داده است.
  • در معاینه پوست او سرد و نبض های محیطی ضعیف دارد .

در بیمار ب :

  • فشار نبض زیاد است ( ۱۵۰/۴۰ mmHg )
  • در معاینه پوست گرم است و نبضهای محیطی قابل حس کردن می باشد .

بررسی پرستاری در بیماری که دارای مسیر شریانی (Arterial Line ) است شامل مقایسه شرایط و یافته های بالینی و شاخص های مانیتورینگ فشار شریانی شامل ؛ فشار متوسط شریانی (MAP) و فشار پرفیوژن است .

فشار نبض :

مثالی بالینی برای بیان بررسی پرستاری همودینامک را در بیماری که روز دوم پس از CABG را میگذراند میتوان دید . انفوزیون دوپامین و سدیم نیتروپروساید به وی ، به تازگی متوقف شده و ۲۰mg فروزماید وریدی دریافت کرده است . طی دو ساعت گذشته ، ۸۰۰ سی سی ادرار از طریق سوند ادراری دفع کرده است ، فشار متوسط شریانی او ۸۰ mmHg است اما فشار نبض وی به ۳۰ mmHg کاهش پیدا کرده ( BP از ۱۲۰/۶۰ به ۱۰۰/۷۰ رسیده است ) ، سرعت ضربان قلب وی از ۹۰ bpm به ۱۱۰ bpm افزایش یافته است . این شرایط بالینی پس از تجویز فروزماید غیر معمول تلقی نمی شود ، اما فشار نبض پایین و ضربان قلب افزایش یافته میتواند بر هیپوولمی دلالت کند . پرستار مسئول وی MAP Trend ( روند افزایش یا کاهش MAP ) را مانیتور خواهد کرد . در صورتیکه MAP کاهش یابد و علائم کاهش برون ده قلبی در وی نمایان شود ، پزشک معالج وی در جریان قرار خواهد گرفت . در غالب شرایط غیر اورژانسی توجه به Trend فشار شریانی (روند کمی شاخص ) ارزشمندتر از سنجش صرف عدد آن می باشد .

فشار خون از طریق کاف :

در صورتی که مسیر شریانی خارج شود و یا اعتباری به آن نباشد ( موثق نباشد ) ، اندازه گیری فشار خون از طریق بازوبند میتواند به عنوان سیستم جایگزین تلقی شود ، در بیماران دارای فشار خون طبیعی که حجم مایعات در گردش آنها در وضعیت عادی قرار دارد ، اختلاف ناچیزی در مقادیر حاصله از سیستم بازوبند و مسیر شریانی وجود دارد . در شرایطی که برونده قلبی پایین است یا بیمار در شوک باشد ، شرایط متفاوت است . در چنین شرایطی این نگرانی وجود دارد که مقادیر حاصله از بازوبند موثق نباشد ، زیرا بدیل افزایش انقباض عروق محیطی ، اخذ مسیر شریانی لازم است . مقایسه فشار خون حاصله از بازوبند و مسیر شریانی پس از دسترسی به مسیر شریانی معمول است .

  • بر اساس مطالعه ای که در بیماران هیپوتانسیو انجام شده است ، MAP محاسبه شده حاصل از مقادیر بازوبند با MAP محاسبه شده از مسیر شریانی مشابه بوده است .
  • اگرچه در بیماران هیپوتانسیو ، مقادیر حاصله از کاف فشار خون ، در صورتی که در زانو و یا مچ پا قرار گرفته باشد ، از صحت کمی برخوردار است .

table-1 table-2

2042_big

کالیبراسیون ابزاری :

جهت حصول اطمینان از صحت و دقت مقادیر فشار همودینامیک خوانده شده توسط ابزار ، دو سنجش پایه ضروری است :

  • کالیبراسیون سیستم با فشار اتمسفر یا به عبارت دیگر صفر کردن ترانسدیوسر (Zeroing)
  • تعریف محور فلبواستاتیک بر اساس ارتفاع قرار گیری ترنس دیوسر که بعبارتی سطح بندی ترانس دیوسر (Leveling) خوانده می شود .

صفرکردن ترانس دیوسر

Zeroing جهت کالیبره کردن تجهیزات با فشار اتمسفر یا صفر دادن ترانس دیوسر ، نزدیکترین شیر سه راهی به ترانس دیوسر در جهتی چرخوانده می شود که ترانس دیوسر به سمت هوای اتاق باز شود ( فشار اتمسفر ) و از آن طرف با سیستم شستشو و بیمار ارتباطی نداشته باشد . سپس با تغییر تنظیمات سیستم مانیتورینگ و نمایش “۰” در مانیتور که فشار اتمسفر را همتراز می کند مواجه هستیم . فشار صفر نیست ، بلکه معادل با ۷۶۰ mmHg در سطح دریاست ، استفاده از صفر برای نشان دادن فشار اتمسفر ، حد پایه ای مناسب برای رسیدن به اهداف ما در سنجش وضعیت همودینامیک را فراهم میکند .

  • پس از اتمام کالیبراسیون ، شیر سه راهی در وضعیت قبلی بسته می شود و درپوش یا سرنگ در پورت باز شده سه راهی قرار داده می شود .
  • در این مرحله ، موج جریان و فشار همودینامیک بیمار نمایش داده می شود .
  • ترانس دیوسرهای یکبار مصرف بسیار دقیق هستند و خطای اندازه گیری آنها پس از کالیبراسیون بسیار اندک است و این بدان معنی ست که تکرار کالیبراسیون ضروری بنظر نمیرسد .
  • پروتکل های بالینی در بیشتر مراکز به الزام کالیبراسیون ترانس دیوسر هار در شروع هر شیفت توسط پرستاران اشاره دارند .

محور فلبواستاتیک :

محور فلبواستاتیک ، نقطه ای مرجع در قفسه سینه است که به عنوان حد پایه ای برای تعیین ارتفاع جایگزینی ترانس دیوسر کاربرد دارد . برای نیل به این محور ، خط فرضی در نظر گرفته می شود که از فضای چهارم بین دنده ای با استرنوم و خط مید آگزیلاری تلاقی میکند . این نقطه تلاقی تقریبا در سطح دهلیز قرار دارد که به عنوان مرجع نمره دهی به فشار ورید مرکزی و ترانس دیوسرهای کاتتر فشار شریان ریوی در نظر گرفته می شود .

Phlebostatic-Axis

تراز کردن ترانس دیوسر :

Leveling تراز کردن تراس دیوسر با صفر کردن تفاوت دارد . این پروسه ، هم ردیف کردن ترانس دیوسر با دهلیز چپ است . هدف از این کار ، هم تراز کردن رابطه مایع – هوا با دهلیز چپ در جهت اصلاح فشار هیدرواستاتیک عروق ، بالاتر و پایین سطح قلب است . می توان از تراز یا نور لیزر برای اطمینان از قرار داشتن به موازات محور مرجع فلبواستاتیک استفاده کرد .

  • در صورت تغییر وضعیت بیمار سطح ترنس دیوسر باید مجددا تنظیم شود تا از مقادیر اندازه گیری شده فشار همودینامیک اطمینان حاصل شود .
  • در صورتی که ترانس دیوسر پایین تر از محور فلبواستاتیک قرار گرفته باشد ، بدلیل تحمیل وزن موجود در مسیر بر ترانس دیوسر ، ایجاد فشار هیدرواستاتیک مازاد و بالا خواندن مقادیر بصورت کاذب ، احتمال رخداد خطا در اندازه گیری وجود دارد .
  • در صورتی که ترنس دیوسر بالاتر از سطح دهلیز قرار داشته باشد ، جاذبه و کمبود فشار مایع موجود در مسیر ، مقادیر اندازه گیری را به طور کاذب پایین تر نشان خواهد داد .

  • به ازای هر ۱ inch ( 2.5 سانتی متر) قرار گیری ترنس دیوسر پایین تر از کاتتر ، فشار مایع موجود در مسیر مقادیر سنجش شده را ۱٫۸۷ mmHg بالاتر نشان خواهد داد .
  • برای مثال ، در صورتی که ترنس دیوسر ۶ inch پایین تر از کاتتر و محور فلبواستاتیک قرار گرفته باشد ، فشار بطور کاذب ۱۱ mmHg بیشتر نمایش داده می شود .
  • به ازای هر ۱ inch قرار گیری ترنس دیوسر بالاتر از کاتتر ، مقادیر اندازه گیری شده ۱٫۸۷ mmHg را کمتر از مقادیر واقعی خواهد بود .
در صورتی که پرسنل مختلف وظیفه اندازه گیری را انجام می دهند ، میتوان نقطه مرجع در قفسه سینه را علامت گذاری کرد تا از اندازه گیری های صحیح اطمینان حاصل کرد .

 

منبع :

Critical Care Nursing Diagnosis and Management

نویسنده :

  • Linda D. Urden
  • Kathleen M. Stacy
  • Mary E. Lough

ترجمه : خانم لاله حسن پور (کارشناس ارشد مراقبتهای ویژه پرستاری)

تهیه تنظیم و گردآوری : صادق دهقانی زاده

سخن مدیر مسئول

با عرض سلام خدمت همه دوستان و همراهان ایستگاه پرستاری امیدوارم مطلبی که براتون آماده کردیم مورد رضایت و استفاده شما عزیزان واقع شده باشه جا داره یک تشکر ویژه داشته باشم از سرکار خانم حسن پور همکار عزیزم که زحمت ترجه این مطلب رو کشیدن و وقت گرانبهای خودشون رو به ایستگاه پرستاری اختصاص دادن . از همه دوستان عزیز خواهشمندم چنانچه این مطلب رو مناسب دیدید بین سایر همکاران نیز به اشتراک بگذارید .

درباره ی صادق دهقان زاده

من صادق هستم عاشق پرستاری ، از کاری که دارم انجام میدم خیلی خوشحالم . این سایت رو با هدف کمک به ارتقا سطح علمی جامعه پرستاری تاسیس کردم اگه از مطالب اینجا راضی بودید شما هم به کمک من بیاید .

همچنین ببینید

تنگی میترال – MS

Mitral Stenosis یک انسداد جریان خون از دهلیز چپ به بطن چپ است .  اغلب …

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

کد امنیتی * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

This site is protected by WP-CopyRightPro