the nursing station ایستگاه پرستاری
Viral hepatitis B – HBV
HBV برخلاف هپاتیت A ، هپاتیت B اصولا از طریق خون ( راه های زیرمخاطی و زیرجلدی) منتقل می شود . ویروس هپاتیت B در خون ، بزاق ، مایع منی و نیز ترشحات واژن یافت شده و می تواند از طریق غشای مخاطی و یا پوست آسیب دیده منتقل شود . ویروس هپاتیت B همچنین از طریق مادران حامله به بچه هایش می رسد ؛ به ویژه در مناطقی که بروز آن بالاست ( آسیای جنوب شرقی ). عفونت معمولا از طریق ورید نافی منتقل نمی شود . بلکه مادر هنگام زایمان و طی تماس نزدیک بعد از آن به بچه منتقل می شود.
- ویروس هپاتیت B دوره ی کمون طولانی دارد ؛ در کبد تکثیر یافته و در سرم مدتی نسبتا مدیدی باقی می ماند که به ویروس اجازه ی انتقال می دهد.
- بیشتر افرادی که در تماس با عفونت هپاتیت B هستند (بیش از۹۰٪)، آنتی بادی تشکیل می دهند و خودبخود در طی ۶ ماه بهبود می یابند .
- گزارش شده میزان مرگ و میر ناشی از هپاتیت B تا حدود ۱۰٪ می رسد .
- ۱۰٪ دیگر از بیماران که هپاتیت دارند ، به سمت حامل بودن یا گسترش هپاتیت مزمن با عفونت مقاوم به ویروس هپاتیت B و جراحت و التهاب سلول های کبدی پیش می روند .
- هپاتیت B علت عمده ی سیروز و کارسینومای سلول های کبدی در سرتاسر جهان است.
- در افراد مسن آلوده به هپاتیت ویروس B خطر جدی ابتلا به نکروز شدید سلول های کبدی یا نارسایی برق آسای کبدی وجود دارد ، مخصوصا اگر بیماری های دیگری نیز داشته باشند . از آنجا که بیمار شدیدا بدحال و پیش آگهی ضعیف است ، تلاش های لازم باید برای حذف فاکتورهای دیگر (مثل دارو ها و الکل) که ممکن است روی عملکرد کبد تاثیر داشته باشند، صورت می گیرد.
- فعالیت سیستم ایمنی با سن تغییر می یابد . پاسخ کم سیستم ایمنی می تواند مسئول افزایش بروز و شدت هپاتیت B در میان افراد مسن و افزایش بروز آبسه های کبدی ثانویه به کاهش بیگانه خواری توسط سلول های کوپفر باشد.
- با ورود واکسن هپاتیت B به عنوان استاندارد برای پیشگیری ، احتمال دارد که بروز بیماری کبدی در آینده کاهش یابد.
از نظر بالینی شباهت های زیادی به هپاتیت نوع A دارد ، اما دوره ی کمون آن بیشتر است (۱ تا ۶ ماه) . علایم و نشانه های هپاتیت B ممکن است بی سر و صدا ، موذیانه و متغیر باشد. تب و نشانه های تنفسی نادر هستند
- برخی از بیماران ممکن است از درد شکمٰ ، درد عمومی ، ناخوشی و ضعف شاکی باشد.
- یرقان ممکن است ظاهر شود یا نشود. اگر یرقان رخ دهد، همراه با آن ، مدفوع به رنگ روشن و ادرار تیره خواهد بود.
- ممکن است که کبد حساس باشد و ۱۴-۱۲ سانتی متر به صورت عمودی بزرگ شده باشد.
- در تعدادی از بیماران، طحال بزرگ و قابل لمس است.
- غدد لنفاوی خلفی گردن نیز ممکن است بزرگ شود.
- علایم تحت بالینی نیز ممکن است مکررا اتفاق می افتد.
ویروس هپاتیت B، یک ویروس DNA دار و ترکیبی از ذرات آنتی ژن زیر است :
- HBcAg – آنتی ژن مرکزی هپاتیت B (ماده آنتی ژن در هسته داخلی است).
- HBsAg – آنتی ژن سطحی هپاتیت B (ماده ی آنتی ژن روی سطح ویروس هپاتیت B است؛ نشانه ی تکثیر و عفونت فعال است ).
- HBeAg – یک پروئتین مستقل که در خون گردش می کند.
- HBxAg – فرآورده ی ژنی از ژن x، از DNA ویروس هپاتیت B
- Anti-HBc – آنتی بادی برای آنتی ژن هسته ای (مرکزی) HBV ؛ در طی مرحله ی حاد بیماری وجود دارد ، ممکن است نشان دهنده ی تداوم ویروس هپاتیت B در کبد باشد.
- Anti-HBs – آنتی بادی به ذرات سطحی بر روی ویروس هپاتیت B ؛ در اواخر دوره ی نقاهت ظاهر شده و معمولا بهبودی و گسترش ایمنی را نشان دهد.
- Anti-HBe – آنتی بادی نسبت به آنتی ژن e هپاتیت B ، معمولا نشان دهنده ی کاهش عفونت زایی است.
- Anti-HBxAg – آنتی بادی به آنتی ژن x هپاتیت B؛ نشان دهنده ی تکثیر مداوم ویروس هپاتیت B است.
- HBsAg در جریان خون ۸۰ تا ۹۰ درصد از بیماران عفونی شده طی ۱ تا ۱۰ هفته بعد از در معرض HBV قرار گرفتن و ۸-۲ هفته قبل از شروع نشانه ها یا افزایش سطح ترانسفرازها ظاهر می شود.
- بیمارانی که HBsAg در آنها ۶ ماه یا بیشتر از عفونت حاد دوام می یابد ، به عنوان حاملین HBsAg در نظر گرفته می شوند.
- HBeAg آنتی ژن بعدی HBV است که در سرم یافت می شود. معمولا طی یک هفته از ظاهر شدن HBsAg و قبل از تغییر در سطوح آمینوترانسفراز ها ظاهر می شود و طی دو هفته از سرم ناپدید می شود.
- HBV DNA که به وسیله تست واکنش زنجیره پلیمراز نشان داده شده ، در سرم تقریبا همزمان با HBeAg همیشه در سرم افراد عفونی با HBV ظاهر نمی شود.
- حدود ۱۵% بزرگسالان آمریکایی از نظر Anti-HBs مثبت هستند که نشان دهنده ی این است که آنها هپاتیت B داشته اند.
- Anti-HBs ممکن است در تعداد زیادی حدود دو سوم از کاربران تزریقی مثبت شود.
- غربالگری قبل از واکسیناسیون از نظر آنتی بادی HBs توصیه نمی شود ، به استثنای بزرگسالان پرخطر که ممکن است قبلا در معرض بیماری قرار گرفته باشند.
پیشگیری از انتقال :
غربالگری مداوم اهدا کنندگان خون از نظر وجود آنتی ژن های هپاتیت B ، خطر انتقال بیماری از طریق ترانسفوزیون خون را می کاهد .- استفاده از سرنگ ها ، سرسوزن ها و نیز لانست های یک بار مصرف و سیستم های تجویز IV بدون سر سوزن ، خطر انتشار این عفونت از یک بیمار به فرد دیگر یا به پرسنل مراقبت سلامتی در حین جمع آوری نمونه های خون یا تجویز درمان وریدی را کاهش می دهد.
- رعایت کردن بهداشت فردی، اساس کنترل عفونت است.
- آزمایشگاه محل کار باید روزانه عفونت زدایی شود.
- هنگام تماس با خون و همه ی ترشحات بدن و نیز نمونه های HbAg مثبت یا زمانی که احتمال تماس با خون (مثل کشیدن خون) یا ترشحات بیماران وجود دارد ، باید دستکش پوشیده شود .
- در آزمایشگاه و سایر قسمت هایی که در معرض ترشحات و خون ، سیگار کشیدن پرهیز شود.
- آموزش به بیمار در مورد ماهیت بیماری ، مسری بودن آن و پیش آگهی بیماری ، عامل مهمی در پیشگیری از انتقال و حفاظت از تماس ها می باشد.ایمن سازی فعال
: واکسن هپاتیت B
ایمن سازی فعال برای افرادی که در معرض خطر بالایی از هپاتیت B قرار دارند ، توصیه شده است ( برای مثال پرسنل مراقبت بهداشتی و بیماران همودیالیزی ). علاوه بر آن ، افراد مبتلا به هپاتیت C و سایر بیماری های مزمن کبدی ، باید واکسن دریافت کنند. واکسن نوترکیبی مخمر هپاتیت B (رکامبی وکس HB) برای ایجاد ایمنی فعال استفاده می شود و نشان داده شده که میزان حفاظت در افراد سالم بیش از ۹۰% است. گرچه سطوح آنتی بادی ممکن است پائین و یا غیر آشکار باشد ، حافظه ی ایمونولوژیک حداقل ۵ تا ۱۰ سال فعال باقی می ماند . سطوح قابل اندازه گیری آنتی بادی ها برای مصونیت اساسی نیستند . در افراد با سیستم ایمنی طبیعی ، دوزهای یادآور معمولا لازم نیست و هیچ اطلاعاتی استفاده از دوزهای اضافی واکسن هپاتیت B در میان افرادی که ایمنی سالم دارند و به سری واکسیناسیون جواب داده اند را حمایت نمی کند . با این حال ، دوزهای اضافی برای افرادی که ایمنی خاموش دارند ، توصیه شده است. اطلاعات بیشتری در مورد تعیین این که آیا تزریق های اضافی برای افراد ۱۵ ساله و بالاتر و بعد از واکسیناسیون اولیه و همچنین برای افراد در معرض خطر بالای عفونت HBV لازم است یا نه، مورد نیاز است.
- واکسن هپاتیت B تهیه شده از پلاسمای انسان های دچار عفونت مزمن HBV ، تنها ندرتا در بیماران دچار نقص ایمنی یا آنهایی که نسبت به واکسن های نوترکیبی مشتق شده از مخمر حساسیت دارند ، مورد استفاده قرار می گیرد.
- هر دو فرم واکسن هپاتیت B در سه دوز به صورت داخل عضلانی تجویز می شوند؛ که دومین دوز ۱ ماه بعد و سومین دوز ۶ ماه بعد از نخستین دوز تزریق می شوند. (۰ ، ۱ ، ۶)
- دوز سوم در ایجاد ایمنی طولانی مدت بسیار مهم است.
- واکسن هپاتیت B در بزرگسالان در عضله ی دلتوئید زده می شود.
- واکنش آنتی بادی به وسیله ی سطح Anti-HBs یک تا سه ماه بعد از تکمیل دوره ی پایه ای واکسن اندازه گیری می شود. افرادی که پاسخ نمی دهند، از یک تا سه دوز اضافی می توانند بهره مند شوند.
- افراد در معرض خطر بالا، مانند پرستاران و سایر پرسنل بهداشتی که در معرض تماس با خون یا فرآورده های خونی قرار دارند ، باید واکسن دریافت کنند.
- کارکنان مراقبت بهداشتی که در تماس مکرر با خون بوده اند ، از نظر Anti-HBs غربال می شوند که تعیین می کند آیا ایمنی به دلیل تماس قبلی ایجاد شده است.
- واکسن در ۹۰% افراد سالم ایجاد ایمنی فعال نسبت به ویروس هپاتیت B می کند .
- این واکسن برای کسانی که قبلا در معرض ویروس هپاتیت B بوده اند و همچنین علیه انواع دیگر هپاتیت ویروسی مصونیت ایجاد نمی کند .
- عوارض جانبی واکسیناسیون نادر است ؛ قرمزی و زخم ناحیه ی تزریق، شایع ترین مشکلات هستند.
- به دلیل اینکه عفونت هپاتیت B غالبا از راه جنسی منتقل می شود ، واکسن هپاتیت B برای تمام افراد واکسینه نشده ای که از جهت بیماری های منتقل شونده از راه جنسی ارزیابی شده اند (STDs) ، توصیه می شود. همچنین این واکسن برای کسانی که تاریخچه ی STDs داشته ، اشخاص دارای شرکای جنسی متعدد و آنهایی که نزدیکی جنسی با کاربران دارو های تزریقی و یا وریدی دارند ، مردان فعال جنسی که با دیگر مردان رابطه ی جنسی دارند ، توصیه شده است.
- واکسن همگانی کودکان جهت پیشگیری از هپاتیت B در ایالات متحده انجام می شود و انجام واکسیناسیون همگانی برای بچه ها مورد ترغیب قرار می گیرد .
- واکسیناسیون جبرانی نیز برای همه ی بچه ها و نوجوانان تا سن ۱۹ سال که قبلا ایمن نشده اند ، توصیه می شود .
- ایجاد حالت حامل مزمن در پاسخ دهندگان بزرگسال به واکسن گزارش نشده است.
: ایمونوگلوبولین هپاتیت B
ایمونوگلوبولین هپاتیت HBIG – B نسبت به هپاتیت B ایجاد ایمنی غیر فعال می کند و برای افرادی که در معرض ویروس هپاتیت B بوده اند و هرگز هپاتیت B نگرفته اند، کاربرد دارد.
موارد کاربرد ویژه جهت واکسینه کردن با HBIG بعد از در معرض قرار گرفتن عبارتند از:
- تماس اتفاقی با خون آنتی مثبت از طریق زیر پوستی (فرو رفتن سرسوزن) یا راه مخاطی (پاشیدن ترشحات به غشای مخاطی)
- تماس جنسی با افراد آنتی ژن مثبت B
- تماس در دوران قبل از تولد ( بچه های متولد شده از مادران عفونی به هپاتیت ویروسی B باید ایمونوگلوبولین (HBIG) را طی ۱۲ ساعت بعد از تولد دریافت کنند) .
- HBIG از پلاسمایی که تیتر بالای Anti-HBs دارد ، تهیه می شود.
- ایمن سازی فوری با ایمونوگلوبولین (در طی چند ساعت تا چند روز بعد از تماس با هپاتیت B) احتمال مصونیت را افزایش می شود.
- هم ایمنی فعال ( واکسن ) و هم غیر فعال (ایمونوگلوبولین ) برای افرادی که از طریق تماس جنسی یا از طریق راه های زیرجلد یا مخاطی در معرض هپاتیت B قرار دارند ، توصیه می شود .
- اگر ایمونوگلوبولین B و نیز واکسن هپاتیت B با هم و همزمان تجویز می شوند، سرنگ های جداگانه و محل های جدا باید استفاده شوند.
- هیچ مدرکی دال بر این که عفونت HIV می تواند توسط ایمونوگلوبولین هپاتیت B منتقل شود، وجود ندارد.
تدابیر پزشکی
- کم کردن عفونت
- کاهش التهاب کبد
- کاهش نشانه ها
از بین کلیه عواملی که برای درمان هپاتیت ویروسی نوع مزمن استفاده شده ، اینترفرون تنها روش منفرد درمانی بوده که بیشترین امید را ایجاد کرده است. یک رژیم ۵ میلیون واحدی روزانه یا ۱۰ میلیون واحد سه بار در هفته به مدت ۱۶ تا ۲۴ هفته تقریبا در یک سوم بیماران ، منجر به خاموشی بیماری می شود . اینترفرون به صورت تزریقی تجویز می شود. اینترفرون عوارض جانبی مهمی دارد که شامل تب ، لرز، بی اشتهایی ، تهوع ، احساس ناخوشی و خستگی است. اثرات جانبی دیررس جدی تر هستند و ممکن است کاهش دوز دارو یا قطع دارو لازم باشد . این عوارض شامل سرکوب مغز استخوان ، اختلال کارکرد تیروئید ، ریزش مو و عفونت های باکتریایی است. چند فرم نوترکیبی اینترفرون آلفا نیز هم اکنون در دسترس قرار گرفته است ، از جمله فرم پگی لیت (پگازیس) به صورت هفته ای دوبار.
دو عامل ضد ویروسی (لامیودین و آفویر) ، آنالوگ های نوکلئوزاید خوراکی ، جهت استفاده در هپاتیت مزمن B در ایالت متحده به تصویب رسیده است. لامیودین برای بیماران مبتلا به سیروز جبران نشده که در انتظار کبد هستند ، استفاده می شود. آدفویر در بیمارانی که به لامیودین مقاوم هستند ، ممکن است موثر باشد.
- استراحت در بستر، بدون توجه به درمان های دیگر و تا زمان فرو کش کردن نشانه های هپاتیت توصیه می شود.
- فعالیت ها تا زمانی که بزرگی کبد و سطح بیلی روبین سرم بالا رفته و آنزیم های کبدی کاهش یابند ، محدود شود. سپس تدریجا فعالیت افزوده می شود.
- تغذیه ی کافی باید حفظ شود ؛ اگر علائم و نشانه ها نشان دهند که کبد جهت متابولیزه کردن محصولات فرعی پروتئین ناتوان است ، پروتئین ها محدود می شوند.
- اقدامات کنترلی نشانه های سوء هضم و ناخوشی عمومی شامل استفاده از آنتی اسیدها و ضد استفراغ ادامه یابد
- بیمار ممکن است به بستری در بیمارستان و مایع درمانی نیاز داشته باشد و به دلیل روش انتقال ، بیمار باید از نظر سایر بیماری های منتقله از راه خون (مثل عفونت HIV) مورد ارزیابی قرار گیرد.
تدابیر پرستاری :
- دوره ی نقاهت ممکن است طولانی باشد
- گاهی اوقات بهبودی کامل علائم ، به ۳ تا ۴ ماه و یا بیشتر نیاز دارد.
- در طی این مرحله ، شروع تدریجی فعالیت های جسمی بیمار بعد از این که زردی برطرف شد ، تشویق می شود.
- پرستار مسائل روانی- اجتماعی و نگرانی ها بویژه اثرات جدایی از خانواده و دوستان را چنان چه بیمار در طی مراحل حاد و عفونی در بیمارستان بستری است ، تعیین می کند.
- حتی اگر بیمار در بیمارستان بستری نباشد ، قادر به کار نخواهد بود و باید از تماس جنسی خودداری کند .
- برنامه ریزی جهت به حداقل رساندن ایزوله شدن اجتماعی لازم است. برنامه ای که خانواده را دربر می گیرد، به کاهش ترس و اضطراب آنها درباره ی انتشار بیماری کمک خواهد کرد.
آموزش مراقبت از خود به بیمار :
- به دلیل دوره ی طولانی نقاهت ، بیمار و خانواده باید برای مراقبت در منزل آماده شوند و باید از تدارک استراحت و تغذیه کافی در منزل اطمینان حاصل کرد.
- پرستار به اعضای خانواده و دوستانی که تماس نزدیک با بیمار داشته اند ، درباره ی خطرات ابتلا به هپاتیت آگاهی می دهد و ترتیبی برای همه ی آنها اتخاذ می کند تا واکسن یا ایمنوگلوبولین هپاتیت B را طبق تجویز، دریافت کنند.
- آنهایی که در خطر هستند ، باید از علائم اولیه ی هپاتیت B و روش های کاهش خطر برای خودشان به وسیله ی اجتناب از همه ی روش های انتقال آگاه شوند.
- بیماران مبتلا به هر نوع هپاتیت باید از نوشیدن الکل و خوردن مواد غذایی دریایی خام اجتناب کنند.
مراقبت مداوم :
ممکن است ویزیت های پیگیری توسط پرستار مراقبت منزل نیاز باشد تا پیشرفت بیماری را بررسی کند و به سوالات اعضای خانواده درباره ی انتقال بیماری توضیح دهد. ویزیت در منزل همچنین به بررسی وضعیت جسمی و روانی بیمار و درک بیمار و خانواده از اهمیت استراحت کافی و تغذیه کمک خواهد کرد. پرستار همچنین آموزش های قبلی را مورد تاکید قرار می دهد. به دلیل خطر انتقال از طریق جنسی ، استراتژی هایی برای پیشگیری از تبادل مایعات بدن مانند خودداری از مقاربت بدون استفاده از کاندوم ها طرح و پیشنهاد شده است. پرستار بر اهمیت رعایت پیگیری و شرکت در سایر فعالیت های پیشرفت سلامتی و غربالگری های بهداشتی توصیه شده تاکید می کند.
منبع : برونر سودارث ۲۰۱۰ ( کبد و غدد )
ترجمه : احمد اسدی نوقابی ، دکتر ناهید دهقان نیری ( اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران )
تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده
با سلام خیلی عالی بود .متشکرم.
ممنون مفید بود
ممنون از لطفتون خوشحال میشم مورد استفادتون قرار بگیره
جامع و کامل بود .ممنون استفاده کردم.
خوشحالم ازینکه مورد رضایت شما قرار گرفت
سلام وخسته نباشید از دیدن ایمیلتان که نشانه محبتتان است ممنونم از همکاری شما هم خیلی متشکرم لطفا در صورت امکان مطالب هپاتیت را رایم ارسال نمایید
نظر لطف شماست همکار عزیزم همه ما عضو یک خانواده هستیم ، خانواده بزرگ پرستاری
بروی چشم در اسرع وقت برای شما ایمیل خواهم کرد
دست شما درد نکنه . . .
مر۵+۲+۱۰+۳+۴+۵+۱