the nursing station ایستگاه پرستاری
پاتوفیزیولوژی :
سرطان مری می تواند از دو نوع سلول زیر منشا بگیرد:
- آدنوکارسینوما
- اسکواموس سل کارسینوما
وقوع ابتلا به آدنوکارسینوما در آمریکا و کشورهای غربی به سرعت در حال افزایش است. این سرطان به طور اولیه در مری انتهایی و محل اتصال مری به معده پدید می آید .
عوامل خطر در آدنوکارسینوم مری شامل تحریک مزمن مری است . در آمریکا ، سرطان مری با مصرف الکل و استعمال دخانیات همراه است. یک ارتباط آشکار بین بیماری رفلاکس معده به مری و آدنوکارسینوم مری وجود دارد. در افراد مبتلا به مری بارتز ( ناشی از تحریک مزمن غشای مخاطی با رفلاکس محتویات معده و دوازدهه ) احتمال وقوع سرطان مری بالاتر است .
عوامل خطر در اسکواموس سل کارسینومای مری ، شامل خوردن طولانی مدت مایعات یا غذاهای داغ ، فقر مواد غذایی ، بهداشت بد دهان ، کشیدن سیگار و مصرف طولانی مدت الکل (خاصه در جوامع غربی) ، تماس با نیتروزآمین ها در محیط یا ضمن مصرف غذاها و آسیب به مری است.
سلول های تومور ممکن است در زیر مخاط مری گسترش یافته و یا به طور مستقیم در لایه عضلانی یا فراتر از آن نیز رشد کنند ، و به قسمت لنفاوی وارد شوند . در این مرحله ، انسداد مری پدید می آید و احتمال پارگی مری به داخل مدیاستن و آسیب عروق بزرگ نیز وجود دارد.
تظاهرات بالینی :
متاسفانه قبل از تظاهر نشانه ها ممکن است بیماری کاملا پیشرفت کرده باشد . نشانه ها عبارتند :
- از سختی در بلع ( ابتدا هنگام خوردن غذاهای سخت و به تدریج با خوردن مایعات )
- احساس وجود توده در گلو
- بلع دردناک
- احساس درد یا پری در زیر جناغ سینه ؛ و بعدها پس زدن غذای هضم نشده همراه نفس بدبو و سکسکه
در مراحل ابتدایی بیمار ممکن است به سختی در بلع متناوب و فزاینده خود پی ببرد. با رشد بیشتر تومور انسداد کامل می شود ، به طوریکه مایعات نیز نمی توانند از مری عبور کرده و به معده وارد شوند . برگشت غذا و بزاق نیز رخ می دهد . خونریزی ممکن است پدید آید و کاهش پیش رونده در وزن بدن و قدرت بدنی بدلیل غذا نخوردن ایجاد می شود . نشانه های نهایی شامل درد زیر جناغ ، سکسکه مداوم ، سختی تنفس و نفس بدبو می باشد .
زمان بین شروع نشانه های اولیه و مراجعه به پزشک اغلب بین ۱۲ تا ۱۸ ماه است . لذا به افراد باید آموزش داده شود که به محض احساس کوچک ترین اشکال در بلع به پزشک مراجعه کنند.
بررسی و یافته های تشخیصی :
- در حال حاضر، تشخیص بوسیله انجام اندوسکوپی مری ، معده و دوازدهه با نمونه برداری محرز می شود. در بیوپسی ، حضور بیماری و نیز تمایز سلولی مشخص می گردد.
- چندین روش تصویربرداری ممکن است اطلاعات تشخیصی مفیدی را فراهم آورند.
- سی تی اسکن قفسه سینه و شکم برای مشخص کردن متاستاز سرطان به ریه ها ، کبد و کلیه مفید واقع می شود.
- توموگرافی (PET) با حساسیت بیشتری در مقایسه با سی تی برای تشخیص متاستاز به کار می رود.
- سونوگرافی اندوسکوپیک برای بررسی گسترش سرطان به غدد لنفاوی و یا سایر ساختارهای موجود در مدیاستن کاربرد دارد. همچنین می تواند برای تعیین اندازه و قدرت تهاجمی تومور به کار رود.
- لاپاراسکوپی بهترین روش برای تشخیص گرفتاری غدد لنفاوی در سرطان قسمت انتهایی مری است.
تدابیر پزشکی
اگر سرطان مری در مرحله ی اولیه تشخیص داده شود ، اهداف درمانی در جهت کسب بهبود کامل تنظیم خواهند شد ، اما متاسفانه اغلب سرطان مری در مراحل انتهایی مشخص می شود. لذا اهداف درمانی به منظور تسکین نشانه ها تنظیم می گردند . بر حسب میزان گسترش بیماری ، ممکن است درمان جراحی ، شیمی درمانی ، پرتودرمانی و یا ترکیبی ار آنها مورد استفاده قرار گیرد.
یک برنامه درمانی استاندارد در بیماری که سرطان مری به تازگی در او تشخیص داده شده است ، عبارت است از ترکیبی از شیمی درمانی/ پرتودرمانی برای مدت ۴ تا ۶ هفته برای مرحله قبل از عمل ؛ یک دوره ی استراحت بدون درمان برای ۴ هفته ؛ بالاخره برداشتن مری به روش جراحی.
درمان جراحی معمول شامل برداشتن کامل مری همراه با برداشتن تومور و غدد لنفاوی موجود در ناحیه است. برحسب محل قرار گیری تومور ، ممکن است قفسه سینه یا شکم باز شود. زمانی که تومور در ناحیه ی گردن یا قسمت بالای قفسه سینه قرار دارد ، مری همراه با تومور برداشته می شود و از قسمتی از ژژنوم برای جایگزینی استفاده می گردد. برای جایگزینی مری برداشته شده ممکن است از کولون استفاده شود یا این که معده ممکن است به داخل قفسه سینه بالا آورده شده و قسمت باقی مانده مری در آن کار گذاشته شود.
جراحی تومورهای قسمت های پایینی مری ساده تر است و تمامیت لوله گوارش با کارگذاری مری تحتانی در معده برقرار می گردد.
اعمال جراحی مری با درصد مرگ و میر بالایی به دلیل خطر عفونت ، عوارض ریوی یا نشت از محل پیوند زده شده همراه است . بعد از عمل ، بیمار سوند بینی معده ای (NG-tube) خواهد داشت که نباید دستکاری شود . ممنوعیت مواد خوراکی تا زمان بهبود محل جراحی و اطمینان از عدم وجود نشت با استفاده از مطالعات اشعه ایکس تداوم خواهد یافت.
درمان تسکینی ممکن است به منظور باز نگه داشتن مری ، کمک به دریافت مواد غذایی و کنترل بیرون ریزی بزاق ضروری باشد. درمان تسکینی به وسیله متسع کردن مری ، درمان لیزری ، جایگذاری یک پروتز داخلی (استنت) ، پرتودرمانی و شیمی درمانی امکان پذیر باشد.
تدابیر پرستاری
تدابیر پرستاری با هدف بهبود وضعیت غذایی و جسمی بیمار در آمادگی برای جراحی ، پرتودرمانی یا شیمی درمانی به اجرا در می آیند.
- به منظور اصلاح کاهش وزن ، رژیم غذایی پرکالری و پرپروتئین به شکل غذای مایع یا نرم در اختیار بیمار گذارده می شود.
- در خلال درمان وضعیت غذایی بیمار باید مورد بررسی قرار گیرد. در صورت ناتوانی بیمار در دریافت خوراکی مواد غذایی ، از تغذیه وریدی (TPN) یا روده ای استفاده می شود.
- به بیمار در مورد وسایلی که ممکن است بعد از عمل با آنها روبرو شود مثل درناژ بسته قفسه سینه (chest tube) ، ساکشن بینی معده ای ، درمان وریدی و لوله گذاری معده ای (گاستروستومی) ، توضیح داده می شود.
- مراقبت های فوری بعد از عمل مشابه با مراقبت های خاص بیمارانی است که تحت عمل جراحی قفسه سینه قرار گرفته اند و ممکن است بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری شود.
- بعد از کسب هوشیاری ، بیمار در وضعیت نیمه نشسته قرار داده می شود و سپس در وضعیت نشسته ، تا از رفلاکس ترشحات معده پیشگیری شود.
- بیمار را باید به دقت از نظر برگشت محتویات معده به دهان و تنگی نفس مورد مشاهده قرار داد. یک عارضه شایع بعد از عمل پنومونی ناشی از آسپیراسیون می باشد.
- برای کمک به خروج ترشحات تنفسی بیمار ، از فیزیوتراپی قفسه سینه به دلیل خطر آسپیراسیون استفاده نمی شود ، بلکه از تمرینات تنفسی و مرطوب کردن هوا بهره گرفته می شود.
- درجه حرارت باید به طور مرتب کنترل شود ، زیرا افزایش آن ممکن است نشانگر آسپیراسیون و نشت مایع از محل عمل به داخل مدیاستن باشد.
- ترشح از زخم ناحیه ی گردن ، معمولا بزاق ، نشانه ای از نشت مری است. اقدام درمانی در این هنگام ، ممنوعیت مواد خوراکی و استفاده از تغذیه وریدی یا روده ای است.
- عوارض قلبی شامل فیبریلاسیون دهلیزی است که به دلیل تحریک عصب واگ در حین جراحی پدید می آید. معمولا برای درمان دیگوکسین یا بتابلوکرها تجویز می شوند.
- در خلال جراحی ، یک سوند بینی- معده ای ( NG-Tube ) وارد شده و در مجل ثابت می شود. این سوند به ساکشن متناوب با فشار پایین وصل می شود. فورا بعد از جراحی قسمت بیرون سوند بینی معده ای علامت گذاری می شود تا در صورت کوچکترین جابجایی به جراح اطلاع داده شود.
- پرستار نباید هرگز سعی در برگرداندن سوند به داخل نماید ، زیرا خطر آسیب رسانی به آناستوموز وجود دارد.
- ۵ تا ۷ روز بعد از عمل سوند بینی معده ای خارج می شود و با استفاده از بلع باریم وجود هر گونه نشت از آناستوموز قبل از شروع تغذیه بررسی می گردد.
- با شروع تغذیه ، پرستار بیمار را تشویق به فرو دادن جرعه های کوچک آب و سپس مقادیر کوچک غذای پوره شده می نماید.
- زمانی که بیمار توانست به مقدار کافی غذا دریافت کند ، مایعات وریدی قطع می شوند.
- اگر از یک پروتز داخلی استفاده شده باشد ، بیمار باید غذاها را به خوبی بجود تا از گرفتگی آن پیشگیری شود.
- بعد از هر نوبت تغذیه ، بیمار حداقل به مدت ۲ ساعت در وضعیت نشسته باید قرار گیرد تا غذا به راحتی از لوله گوارش عبور کند.
- باید بیمار را تشویق به خوردن غذا کرد ، زیرا از اشتهای خوبی برخوردار نیست. دخالت افراد خانواده و غذاهای خانگی ممکن است اشتهای بیمار را تحریک کند.
- در بیماران مبتلا به ناراحتی معده ، از آنتی اسید استفاده می شود.
- برای بهبود حرکات معده ، متوکلوپرامید تجویز می شود.
- اگر شیمی درمانی و رادیوتراپی بخشی از برنامه درمانی باشد ، اشتهای بیمار بدتر خواهد شد و التهاب مری ممکن است ایجاد شود که در این صورت خوردن غذا دردناک خواهد شد. در این حالت استفاده از مایعات کمک کننده است.
- اغلب ، چه در مرحله قبل از عمل و چه بعد از عمل ، انسداد مری فرو دادن بزاق را در بیمار مشکل می سازد. در این حال استفاده از ساکشن دهانی مفید واقع می شود ، اما اگر بیمار قادر به استفاده از آن نباشد ، می توان گازی را به شکل فیتیله درآورد و یک سر آن را در گوشه دهان بیمار و سر دیگر را در رسیور قرار داد تا ترشحات را به داخل آن هدایت کند.
- احتمال آسپیره شدن بزاق به داخل نای و برونش ها و بروز پنومونی ، یکی از مشکلات عمده است.
- زمانی که بیمار برای رفتن به منزل آماده می شود ، به خانواده ی او باید در مورد تغذیه ، آن چه لازم است مشاهده شود ، روش های مقابله با عوارض ، برقراری آسایش بیمار و رفع نیازهای جسمی و ارائه حمایت عاطفی آموزش داده شود.
منبع : برونر و سودارث گوارش ( ویرایش دوازدهم ۲۰۱۰ )
ترجمه : مریم عالیخانی (عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران)
گرد آوری و تنظیم : مرضیه براهویی و صادق دهقانی زاده
- توجه :
سلام دادا من واسه کنفرانسم مطالب سرطان مری رو لازم دارم می شه فقط اسم سایتتونو بنویسم و اسم گرآورندگانشو ننویسم چون خیلی ضایعه اونجوری دمت گرم
اگه اسم ایستگاه پرستاری رو بنویسی مشکلی نیست دوست عزیز
باشه ممنون داداش دمت گرم