the nursing station ایستگاه پرستاری
هیپوکسی ، هیپوکسمی و اکسیژناسیون مختل
اصطلاحات فوق غالبا به جای هم بکار گرفته می شوند ولی معانی مختلفی دارند . به مطالب ذیل توجه کنید .
- هیپوکسی
- هیپوکسمی
- اکسیژناسیون مختل
هیپوکسی ( Hypoxia ) به هر وضعیتی گفته می شود که در آن بافت ها برای حمایت از متابولیسم هوازی طبیعی ، ذخیره ی اکسیژن (O2) ناکافی دریافت می کنند . بهتر است به این وضعیت ، هیپوکسی بافتی ( Tissue Hypoxia ) گفته شود تا اشتباهی رخ ندهد . هیپوکسی بافتی ممکن است به علت هیپوکسمی یا به علت اختلال جریان خون بافت ها یعنی ایسکمی ( Ischemia ) بروز کند . باید دانست این وضعیت غالبا با اسیدوز لاکتیک ( Lactic Acidosis ) همراه است و در این صورت سلول ها به متابولیسم بی هوازی متوسل می شوند .
هیپوکسمی ( Hypoxemia ) به هر وضعیتی گفته می شود که در آن محتوای اکسیژن (O2) خون شریانی کاهش یافته است . این وضعیت ممکن است به علت اختلال اکسیژناسیون ، هموگلوبین پایین یا کم خونی (Anemia) یا کاهش تمایل هموگلوبین به اکسیژن ( مثلا به علت مسمومیت با منواکسید کربن ) بروز کند .
- هیپوکسی ← کاهش اکسیژن بافت ها
- هیپوکسمی ← کاهش اکسیژن شریانی
- اکسیژناسیون مختل ← کاهش انتقال اکسیژن از ریه به خون
تمایز میان اکسیژناسیون مختل ( که منجر به هیپوکسمی می شود ) و اکسیژناسیون ناکافی ( که منجر به هیپوکسی می گردد ) دارای اهمیت است . مثلا بیماری با PaO2 معادل ۶۵ mmHg را در نظر بگیرید . این بیمار اکسیژناسیون مختل دارد که حاکی از وجود بیماری مهم ریوی می باشد . با این حال ، PaO2 این بیمار معمولا منجر به SaO2 بیش از ۹۰ درصد می شود و هموگلوبین و برون ده قلبی طبیعی و بالاخره دریافت کافی O2 در بافت ها فراهم خواهد شد .
اختلال تنفسی ( Respiratory Imairment ) نوع یک عبارت است از PaO2 پایین با PaCo2 طبیعی یا پایین . توجه داشته باشید که اختلال تنفسی با نارسایی تنفسی ( Respiratory Failure ) فرق دارد ، زیرا نارسایی تنفسی نیازمند PaO2 کمتر از ۶۰mmHg است . اختلال تنفسی نوع یک حاکی از اکسیژناسیون ناقص علی رغم تهویه کافی می باشد . نامتناسب بودن V/Q ، معمولا مسئول می باشد و ممکن است به چند علت بروز کند . PaCO2 غالبا به علت هیپرونتیلاسیون جبرانی ، پایین است .
- مکانیسم معمول ، نامتناسب بودن V/Q است ولی در بعضی شرایط ( مثل آلوئولیت ) ، دیفوزیون گازها از خلال غشای حبابچه ای – مویرگی مختل می گردد .
علل شایع اختلال تنفسی نوع یک :
- پنومونی
- آمبولی ریوی
- پنوموتوراکس
- ادم ریوی
- آسم حاد
- سندروم دیسترس حاد تنفسی (ARDS)
- آلوئولیت فیبروزان
- بیماری ریوی انسدادی مزمن (COPD)
اگر در بیمار مبتلا به اختلال تنفسی نوع یک که تحت درمان با اکسیژن قرار دارد ، نمونه ABG بگیرید ، ممکن است PaO2 کمتر از محدوده طبیعی نباشد ، ولی در مقایسه با FiO2 به طور نامناسبی پایین است . شدت اختلال تنفسی نوع یک بر اساس درجه هیپوکسمی و بلاخره وجود هیپوکسی مورد قضاوت قرار می گیرد . در اینجا بهتر است منحنی انفکاک هموگلوبین را به یاد آوریم . کاهش PaO2 تا ۶۰ میلی لیتر جیوه اثر نسبتا کمی بر روی SaO2 دارد و به خوبی تحمل می شود . در خارج از این آستانه ، به بخش بالا روی منحنی می رسیم که کاهش بیشتر در PaO2 می گردد و به طور قابل ملاحظه ای محتوی O2 خون شریانی را پایین می آورد .
علاوه بر پارامتر های جدول ، دیگر شاخص های اختلال شدید عبارتند از :
۱- نیاز به FiO2 بالا جهت نگهداری PaO2 کافی
۲- اسیدوز لاکتیک ( از جمله هیپوکسی بافتی )
۳- اختلال عملکرد عضوی ( خواب آلودگی ، منگی ، نارسایی کلیوی ، کولاپس همودینامیک ، اغما )
درمان اولیه ی اختلال تنفسی نوع یک عبارتست از:
۱ – تجوبز O2 برای رسیدن به PaO2 و SaO2 کافی
۲ – اصلاح علت زمینه ای
- در بسیاری از موارد می توان از پالس اکسیمتر به جای نمونه های مکرر ABG جهت مونیتورینگ پیشرفت استفاده کرد .
اختلال تنفسی نوع دو عبارتست از PaCo2 بالا ( هیپرکاپنه) که ناشی از تهویه ی ناکافی حبابچه ای است . از آن جا که اکسیژناسیون نیز به تهویه بستگی دارد ، معمولا PaO2 پایین می باشد ، ولی ممکن است در بیمار تحت درمان با اکسیژن ، طبیعی باشد. توجه به این نکته مهم است که هر علتی از اختلال تنفسی نوع یک ممکن است در صورت خستگی و ناتوانی ( Exhaustion ) به نوع دو تبدیل شود .
علل شایع اختلال تنفسی نوع دو
۱ – بیماری ریوی انسدادی مزمن (COPD)*
۲ – Exhausion
۳ – آسیب Flail chest
۴ – کیفواسکولیز
۵ – مسمومیت با اپیات یا بنزودیازپین
۶ – استنشاق جسم خارجی
۷ – اختلالات نوروموسکولار
۸ – آپنه ی انسدادی خواب
- COPD ، ممکن است منجر به اختلال تنفسی نوع یک یا دو شود
افزایش حاد PaCo2 منجر به انباشت خطرناک اسید در جریان خون می شود و باید با آن مقابله کرد و آن را معکوس نمود. هیپرکاپنه ی مزمن با افزایش بیکربنات ( HCO3 ) همراه است که باعث برقراری تعادل اسید- باز می گردد . در هر حال ، بیماران مبتلا به اختلال تنفسی نوع دو مزمن که دچار کاهش شدیدتر تهویه هستند نیز با افزایش سریع PaCO2 ( حاد شدن حالت مزمن ) مواجه خواهند بود که منجر به انباشت اسید و کاهش PH خون می گردد .
- کنفوزیون
- Flapping Tremor
- اندام های گرم
- خواب آلودگی
- نبض جهشی
- سر درد
تجویز اکسیژن تکمیلی ، هیپوکلسمی را بهبود می بخشد ولی بر روی هیپرکاپنه اثری ندارد و لذا درمان اختلال تنفسی نوع دو باید شامل اصلاح و بهبود تهویه هم باشد ( مثل برگرداندن تسکین ، برطرف کردن انسداد هوایی و تهویه ی کمکی ) . تجویز اکسیژن با فشار بالا به بعضی از بیماران مبتلا به اختلال تنفسی نوع دو، ممکن است باعث سرکوب تهویه از طریق مهار تحریک ناشی از هیپوکسی گردد.
درمان اختلال تنفسی نوع دو :
۱ – تجویز اکسیژن تکمیلی
۲ – بهبود تهویه
- پالس کسیمتری ، اطلاعاتی از PaCo2 نمی دهد لذا جانشین منااسبی برای مونیتورینگ ABG در اختلال تنفسی نوع دو نمی باشد.
هیپرونتیلاسیون
- افزایش تهویه ( Hyperventilation ) منجر به PaCo2 پایین ( هیپوکاپنه ) و مطابق آن افزایش PH در خون می گردد .
- در موارد مزمن ، هیپرونتیلاسیون با افزایش HCO3 همراه است که PH خون را اصلاح می کند .
- افزایش سرعت و عمق تنفس ، معمولا آشکار است . افت شدید در PaCo2 ممکن است باعث مورمور شدن اطراف دهان و اندام ها ، احساس سبکی در سر و حتی سنکوپ گردد.
- هیپرونتیلاسون ممکن است باعث سنکوپ گردد.
- هیپرونتیلاسون سایکوژنیک ( روانی ) غالبا به شکلی نمایشی بروز می کند و بیماران از نفس نفس زدن شدید و ناتوانی در دریافت کافی هوا ( کم آوردن نفس ) شکایت دارند .
- افتراق این نوع از افزایش تهویه ممکن است از بیماری تنفسی مشکل باشد .ABG حاکی از Paco2 و PaO2 طبیعی است .
- هیپرونتیلاسون ممکن است به عنوان پاسخ جبرانی به اسیدوز متابولیک بروز کند که اصطلاحا به آن هیپرونتیلاسون ثانویه (Secondry Hyperventilation) می گویند .
اختلالات تبادل گاز در ریه را می توان به چهار نوع تقسیم کرد که یافته های ABG در آن ها را در ریز آوردیم .
علل شایع هیپرونتیلاسون (افزایش تهویه)
- هیپرونتیلاسون اولیه
- هیپرونتیلاسون ثانویه
- اضراب (روانی یا سایکوژنیک )
- هیپوکسمی
- مسمومیت با سالسیلات
- سیروز کبدی
- درد یا دیسترس
- تب
- اختلالات CNS
- اسیدوز متابولیک به هر علتی
برگرفته از : راهنمای بالینی پاشا ، تفسیر ABG
نوشته : دکتر حجت اله اکبر زاده پاشا
تهیه و تنظیم : صادق دهقانی زاده
