اندیکاسیونهای شروع دیالیز در بیماران نارسایی مزمن کلیه

شروع دیالیز در بیماران CRF بستگی به پارمترهای Subjective و Objective دارد. البته عواملی مانند احساس و درک بیمار، کیفیت زندگی ایشان و اضطراب مرتبط با شروع دیالیز( بعنوان یک تکنولوژی پیچیده ) ، می تواند سبب تعدیل این پارمترها گردد.

البته برخی از عوارض داروها که در درمان CRF بکار می رود می تواند علائمی ایجاد کند که افترق آنها با ارومی امکان پذیر نباشد . بعنوان مثال آهن خوراکی می تواند منجربه تهوع گردد و یا داروهای ضد فشار خون با اثر مرکزی می تواند منجر به خواب آلودگی گردد. از طرف دیگر اصلاح آنمی توسط اریتروپوئتین (Epo) بدون هر گونه اثر بر شدت اورمی ، می تواند سبب احساس بهبودی نسبی در فرد بشود. با توجه به عوامل مداخله گر فوق ، امروزه نیازمند به یک فاکتور objective بهتر و قویتری جهت شروع دیالیز می باشیم.

تعین GFR هر چند GFR معیار خوبی برای تعیین عملکرد توده کلیوی است ، ولیکن مشکلاتی در استفاده از تستهای در دسترس تعیین GFR وجود دارد . بطور مثال برخی از نفرولوژیستها کراتینین بالاتر از ۱۰ mg/dl را بعنوان معیار شروع دیالیز می دانند ولیکن دیده شده که تغذیه ناکافی ، افزایش ترشح توبولر کراتینین و کاهش توده عضلانی مانع از افزایش سطح سرمی کراتینین می گردد . و لذا سبب پنهان ماندن شدتد واقعی نارسایی کلیه می گردد.

اندازه گیری کلیرانس کراتینین معمولاٌ GFR را بیشتر ازحد واقعی نشان می دهد که علت این امر تا حدودی مرتبط با ترشح توبولرکراتینین است. در یک مطالعه دیده شده که در برخی افراد با سطح نرمال کراتینین پلاسمایی (cr <1.5) در ارزیابی GFR با اینولین دارای GFR کمتر از ۲۵ – ۲۰ cc/min بوده اند . در مقابل ، تعیین کلیرانس اوره معمولا GFR را کمتر از حد واقعی نشان می دهد و علت این مسئله بازجذب توبولر اوره می باشد.

دراین معادله ، افزایش سطح کراتینین پلاسمایی متعاقب افزایش وزن بیمار مورد محاسبه قرار می گیرد . از طرف دیگر بعلت کمتر بودن توده عضلانی خانمها ، نتیجه این معادله در ۰٫۸۵ ضرب می گردد.

معادلات و MDRD و Cockcroft –Gult در بیماران Stage 4 و ۵ نارسایی کلیه معمولاٌ GFR را بیشتر ازحد واقعی نشان می دهند . البته همواره باید توجه داشت که ازاین فرمولها در بیمارانی می توان استفاده کرد که عملکرد کلیوی آنها تثبیت شده باشد.  K/DOQI guidelines پیشنهاد می کند در مواقعی که urea × KT/V بصورت هفتگی کمتر از ۲ باشد ، بهتر است هر چه زودتر دیالیز شروع شود . با حاصلضرب کلیرانس روزانه اوره در عدد هفت ، کلیرانس هفتگی آن بدست می آید و با تقسیم این حاصلضرب برحجم آب بدن (V) معیار KT/V حاصل می گردد.

Weekly urea kt/v=2 ، در واقع بیانگر کلیرانس اوره در حدود ۷ cc/min می باشد . و کلیرانس حدودی کراتینین برابر۹-۱۴ cc/min به ازای ۱٫۷۳ m2 از سطح بدن می باشد . اگر حد واسط کلیرانس اوره و کراتینین مورد محاسبه قرار گیرد GFR=10.5CC/min به ازای ۱٫۷۳ m2 سطح بدن بدست می آید.

وضعیت تغذیه ای بیماران سوء تغذیه در بیماران دیالیزی منجر به افزایش ریسک مورتالیتی می گردد . ملاحظه شده که هرچه سطح سرمی آلبومین بالاتر باشد ، میزان مرگ ومیر کمتر خواهد بود . چنانچه سطح پلاسمایی آلبومین کمتر از ۳٫۵-۴ mg/dl باشد میزان مورتالیتی بیشتر است . در یک مطالعه در ایالات متحده ملاحظه شد . چنانچه سطح سرمی آلبومین در زمان شروع دیالیز پایین باشد ، میزان مرگ ومیر دراین افراد ( نسبت به موارد با سطح نرمال آلبومین پلاسمایی ) بالاتر است . البته باید توجه داشت که سطوح پایین آلبومین سرمی در بیماران با سندرم نفروتیک ، بیانگر سوء تغذیه نمی باشد و اهمیت هیپو آلبومینی دراین افراد نامشخص است .

کراتینین بعنوان یک مارکر تغذیه ای افراد نیز می باشد . و سطح کراتینین پلاسمایی در واقع بیانگر توده عضلانی فرد و عملکرد کلیه ایشان می باشد . چنانچه فرد در سطوح پایین کراتینین دچار شواهد ارومی گردد و نیازمند به شروع دیالیز باشد می تواند بیانگر سوء تغذیه فرد وکم بودن توده عضلانی او باشد .

• سایر مارکرهای تغذیه ای شامل ترانسفرین، سوماتومدین c ، پره آلبومین و کلسترول می باشند .