نارسایی حاد کلیه – ARF

به از کار افتادن یا کاهش عملکرد کلیه به شکل ناگهانی که سبب افزایش میزان سموم دفعی کلیه در خون می شود اطلاق می گردد . این زمان می تواند بین چند ساعت تا چند روز باشد در این حالت اندازه کلیه ها در سونوگرافی و KUB طبیعی می باشد . در حات عادی حدود ۲۵% برونده قلبی را کلیه ها دریافت می کنند که معادل ۱۱۰۰ml/min می باشد که اگر بر اساس پلاسما بیان شود حدود ۸۰۰ml/min میزان جریان پلاسما در کلیه ها می باشد . از میزان پلاسمایی که وارد کلیه ها می شود ، حدود ۲۰% آن داخل فضای ادراری فیلتره می شود که این حجم از پلاسمای فیلتره شده در هر دقیقه فیلتراسیون گلومرولی(GFR) گفته می شود که حدود ۱۲۰ml/min می باشد .

Pre Renal :

مربوط به اختلال در پرفیوژن کلیه ها و سقوط سرعت فیلتراسیون گلومرولی (GFR) می باشد که می تواند اشکال در حجم عروق باشد .

علل کلیوی (Renal) یا علل پارانشیمال :

معمولا به علت صدمه ساختمانی در گلومرول یا توبولهای کلیه به وجود می آید . دارو های نفروتوکسیک به ATN منجر شده که در نهایت عملکرد کلیه متوقف می شود . در سوختگی ها و صدمات همراه با له شدگی بافت ها ، میوگلوبولین و Hb آزاد می شود که باعث ایسکمی یا اثرات سمی روی کلیه ها یا هر دو می شود . واکنش های شدید به علت ترانسفوزیون خون نیز ممکن است باعث ATN شود . در این حالت Hb ناشی از همولیز با فیلتراسیون گلومرولی به توبوول ها می رسید و غلظت آن در این محلول آنقدر بالا می رود که در توبول های کلیه رسوب می کند .

از علل دیگر :

• دارو ها بخصوص NSAID ها ، امینوگلیکوزید ها ( جنتامایسین و توبرامایسین ) مواد حاجب پرتونگاری
• فلزات سنگین ( سرب و جیوه )
• HUS
• لوپوس اریتماتوز
• سندروم گودپاسچر
• واسکولیت
• حلال ها و مواد شیمیایی
• عفونت ها
• پیلونفریت حاد
• گلومرولونفریت حاد
• انسداد شریان کلیوی
• ترومبوز ورید کلیوی

علل Post Renal ( پس کلیوی ) :

این مشکل می تواند مربوط به عملکرد هر دو کلیه یا تنها یک کلیه و انسداد در مجاری ادراری ، لگنچه ، داخل حالب ، سنگ ، تومور ، هایپر پلازی خوش خیم پروستات ، تنگی و لخته خون می باشد که معمولا به دلیل انسداد در قسمت های دیستال نسبت به کلیه ها ایجاد شده و فشار در توبول های کلیوی افزایش یافته و در نهایت سرعت فیلتراسیون گلومرولی کاهش می یابد .

مراحل ARF :

علائم در ARF :

با بروز اختلال در مکانیسم های تنظیمی طبیعی کلیه ، تقریبا تمام دستگاه های بدن به نوعی درگیر می شوند .

  علائم عمومی :

• ظاهر بیمار بسیار بدحال و خواب آلود است
• تهوع
• استفراغ
• اسهال مداوم
• خشکی مخاط ( به علت دهیدراتاسیون)
• تنفس بدبو ( بوی ادرار )
• افسردگی
• گیجی
• علائم عصبی – عضلانی ( گرفتگی عضلانی به علت اختلال در متابولیسم کلسیم ، سدیم ، پتاسیم و فسفر )
• نوریت محیطی
• اختلال شنوایی و لرزش

  علائم کم خونی : کم خونی شدید به علل زیر ایجاد می شوند :

• اتلاف خون از طریق ضایعات اورمیک دستگاه گوارش
• کم شدن نسج کلیوی و کاهش تولید اریتروپویتین
  
• خونریزی
• کاهش یافتن عمر گلبول های قرمز در محیط اورمیک
• وجود همولیز خفیف
• کمبود ویتامین های خونساز در اثر محدودیت رژیم غذایی و استفراغ و کمبود آهن
• کاهش تاثیر اریتروپویتین روی سلول های خونساز مغز استخوان

  تغیییرات ادراری : برون ده ادراری متغیر می باشد .

• ادرار خونی ممکن است وجو داشته باشد
• وزن مخصوص ادرار پایین بوده
• میزان سدیم ادرار کاهش می یابد
• گاه سدیم ادرار طبیعی بوده و کاست های ادراری مشاهده می شود .

  علائم گوارشی :

• تهوع
• استفراغ
• خونریزی های گوارشی

  علائم متابولیک :

۱- هیپوناترمی : پمپ سدیم پتاسیم از کار می افتد و سدیم نمیتواند از سلول خارج شود ، داخل سلول مانده و آب هم به دنبالش می رود و تورم سلول داریم به علت مصرف دارو های مدر نیز بیماران دچار تعادل منفی سدیم می شوند . این حالت بیشتر در اثر دهیدراسیون بیش از حد رخ می دهد چرا که از یک طرف تولید ادرار کاهش یافته و از طرف دیگر بیمار مایعات را به صورت وریدی یا از راه خوراکی مصرف می کند ، که این مایعات فاقد سدیم یا دارای سدیم کم می باشد در این حالت سرم رقیق شده و غلظت سرمی سدیم کاهش می یابد . هنگامی که مقدار داره ها و مایعات را نتوان به سطح قابل اعتمادی کاهش داد برای رفع مایع اضافی و اصلاح تعادل نیاز به دیالیز می باشد .

• ضعف عضلانی ، پرش عضلانی ، تیرگی شعور ، هذیان ، اغما و تشنج از علائم هایپوناترمی هستند .

۲ – هایپرکالمی : ناتوانی در دفع پتاسیم و کاتابولیسم پروتئین ها باعث ورود مقدار زیادی پتاسیم داخل سلول به مایعات بدن در نتیجه افزایش خطرناک پتاسیم خون می شود . مصرف غذاهای حاوی پتاسیم ، دارو های داخل وریدی ، ملح پتاسیم ، پنی سیلین ، جابجا شدن پتاسیم به خارج سلول در پاسخ به اسیدوز متابولیک از علل بروز هایپر کالمی می باشند .

انجام ECG و بررسی مقادیر آزمایشگاهی پتاسم سرم مهم می باشد .

• فلج ( دیستال به پروگزیمال ) ، اختلالات ریتم قلبی و ایست قلبی از عوارض هایپر کالمی می باشد .

۳ – هایپوکلسمی : ویتامین D در این بیماران فعال نشد و جذب کلسیم مختل می شود در مقابل افزایش فسفر ، میزان کلسیم کاهش می یابد .

۴ – هایپر منیزمی : منیزیم دفع نشده و غلظت سرمی اش بالا می رود . به همین دلیل به بیماران دچار نارسایی کلیوی ملین های حاوی منیزیم داده نمی شود .

  مشکلات ریوی : علائم شامل :

• تنفس کاسمال
• افیوژن پلور
• پنومونی

  ناتوانی در دفع مواد زائد متابولیک : کاهش عملکرد کلیه ها توانایی بدن را در دفع مواد زائد متابولیک تغییر می دهد و اورمی را به وجود می آورد . در این حالت میزان نیتروژن اوره خون و کراتینین سرم شدیدا افزایش می یابد .

علائم اورمی شامل :

• تظاهرات عصبی
• تیرگی شعور
• تشنج
• اغما
• آستریکسی
• خونریزی گوارشی
• پریکاردیت

  علائم قلبی – عروقی : افزایش حجم مایعات در گردش و در نتیجه CHF داریم . به علت عدم تعادل الکترولیت ها خصوصا پتاسیم بی نظمی و اختلال ضربان قلب یا آریتمی رخ می دهد . پریکاردیت به علت مسمومیت خون با مواد حاصل از متابولیسم مواد غذایی و دارو ها ایجاد می شود هایپوتانسیون نیز شایع هستند .

  سیستم پوششی بدن : تغییرات بافت و انسجام پوست و افزایش حساسیت نسبت به خونمردگی از جمله مشکلات متداول در بیماران اورمی است . خارش زیاد باعث ایجاد ناراحتی در این بیماران می باشد . که به علت تشکیل توکسین های اورمی روی پوست است . این توکسین ها روی پوست منجر به خشکی و تشکیل صفحه سفید و نازکی به عنوان شبنم اورمی می شوند ، بیمار بسیار رنگ پریده به نظر می رسد ، کوفتگی ، اکیموز و پتشی نیز ممکن است داشته باشیم ، ادم در کل اندام ها نیز بسیار شایع می باشد .

 اسیدوز متابولیک : هنگامی که ترشح یون هیدروژن و تولید یون بیکربنات در توبول ها تقلیل یابد اسیدوز روی میدهد . PH خون کاهش می یابد و میزان CO2 افت می کند و نشانه های سیستم عصبی مرکزی از خواب آلودگی گرفته تا استوپور و اغما ممکن است ظاهر شوند .

اگر چه ریه ها در جبران کامل افزایش بار اسید ناتوان هستند اما به تعیین میزانی که در آن اسیدوز ایجاد می شود و دفعات یا لزوم انجام دیالیز کمک می کنند . ریه ها در جبران افزایش بار اسیدوز متابولیک اقدام به دفع بیشتر Co2 مکنند و تنفس کاسمال در اینجا مشهود است . در اینجا لازم است که میزان پروتئین مصرفی بیمار در رژیم غذایی کاهش یابد . تا از تشدید اسیدوز متابولیک پیشگیری شود .

مراقبت و درمان :

غربالگری و شناسایی تمامی بیمارانی که در معرض خطر ARF هستند بسیار مهم می باشد . ( پیشگیری قبل از درمان ) همه بیماران ARF نیاز به اقدامات حمایتی مانند تنظیم آب و الکترولیت ها اسید و باز ، مراقبت از عوارض مانند عفونت ها و مشکلات گوارشی دارند . بیماران باید از نظر اختلال اب و الکترولیت و علائم بالینی اورمی تحت نظر بوده و درمان های مناسب دریافت کنند ، کلیه ها توانایی قابل ملاحظه ای برای رهایی از آسیب دارند . به همین دلیل هدف درمانی نارسایی حاد کلیه نگهداری تعادل شیمیایی طبیعی و پیشگیری از عوارض است به شکلی که بافت کلیه ها بهبود و کار کلیه برگردد .

دیالیز برای جلوگیری از عوارض خطرناک اورمی ، الکترولیتی ( نظیر هایپرکالمی ) و پریکاردیت استفاده مشود . استفاده از دیالیز باعث اصلاح طولانی تر اختلالات بیوشیمیایی ، امکان مصرف آزادانه مایعات ، پروتئین ، سدیم و کاهش تمایل بیمار به خونریزی می شود .

ازتمی پیش کلیوی به وسیله خونرسانی کلیوی کافی و نارسایی پس کلیوی با رفع انسداد درمان می شوند . درمان ازوتمی داخل کلیوی حمایتی است و با برطرف ساختن عوامل مسبب ، درمان نارسایی پیش کلیوی و پس کلیوی و اجتناب از عوامل خطر ساز همراه ایجاد می شود .

بیمار به طور روزانه توزین می شود و می توان انتظار داشت که هر روز ۱ تا ۵ % از وزن بدن خود را از دست بدهد . این حالت در زمانی اتفاق می افتد که بیمار در وضعیت تعادل منفی ازت ( دریافت ناکافی کالری ) قرار دارد و اتلاف وزن نشان دهنده کاتابولیسم بافتی است . اگر بیمار وزن خود را از دست ندهد و یا دچار هایپرتانسیون شود احتمال احتباس مایعات را باید حدس زد .

 درمان هایپر کالمی :

• برای کاهش پتاسیم می توان از رزین های تعویض کننده یون ( سدیم پلی استیرن سولفونات کایکسیلات ) به صورت خوراکی یا تنقیه استفاده کرد
• در مسمومیت با پتاسیم در مواردی از مخلوط انسولین رگولار و گلوکز یا کلسیم گلوکونات استفاده می شود .
• برای کاهش PH پلاسما می توان از تجویز بیکربنات سدیم استفاده کرد . بیکربانت سدیم برای افزایش PH پلاسما و افزایش PH پلاسما باعث جابجا شدن پتاسیم به داخل سلول ها می شود که نتیجه نهایی کاهش پتاسم پلاسماست .
• تمام منابع خارجی پتاسیم باید حذف کرد
• در زمانی که بیمار نیاز به ترانسفوزیون خون دارد از نظر هایپر کالمی باید کاملا تحت نظر باشد .

مسائل تغذیه ای :

فعالیت و استراحت :

در مرحله حاد برای کاهش فعالیت متابولیک نیاز به استراحت مطلق دارد و برای انجام فعالیت های روزانه زندگی نیازمند کمک می باشد . دوره های استراحت برای حفظ انرژی بیمار مورد تشویق قرار می گیرد .

اقدامات پرستاری :

در مراقبت و درمان مبتلایان به نارسایی حاد کلیه پرستار دارای نقش مهمی می باشد . پرستار باید بیمار را از نظر بروز عوارض کنترل کند و در درمان فوری اختلالات تعادل مایعات و الکترولیت ها شرکت کرده و پیشرفت و پاسخ بیمار به درمان را بررسی نموده و از نظر جسمی و عاطفی بیمار را حمایت کند .

۱- حفظ تعادل مایع و الکترولیت :

• محدودیت های مایع ادامه یابد
• مایعات داخل وریدی به دقت پایش شود
• میزان دریافت و برون ده به طور دقیق ثبت شود
• بیمار روزانه وزن شود
• وضعیت بیمار به کرات بررسی شود
• طبق تجویز داروهای فسفات باندر داده شود
• الکترولیتهای سرم پایش شود .

۲ – تداوم تغذیه :

در مرحله الیگوریک مایعات در مقادیر اندک به بیمار داده شود ، رژیمی با ویژگی های زیر برای بیمار فراهم شود :

• پروتئین محدود
• چربی و کربوهیدرات بالا در زمان محدودیت مصرف پروتئین
• کم پتاسیم در زمان هایپرکالمی
• پر تاسیم در زمان هایپوکالمی
• اقدامات لازم برای رفع ساختن حالت تهوع

۳- حفظ تعادل میان استراحت و فعالیت :

• در مرحله حاد ، استراحت در بستر حفظ شود
• به بیمار در فعالیت های روزانه به منظور حفظ انرژی کمک شود
• در صورتی که وضعیت کلیه اجازه می دهد بیمار به حرکت زود هنگام تشویق شود
• دوره های استراحت برنامه ریزی شده فراهم شود .

۴- پیشگیری از ایجاد آسیب :

• آگاهی نسبت به زمان ، مکان و شخص مورد بررسی قرار گیرد
• در زمان استراحت در بستر نرده های کنار تخت بالا نگهداشته شوند
• در صورتی که بیمار قادر به راه رفتن می باشد مهارت های حرکتی بررسی شده و حرکت بیمار زیر نظر قرار گیرد
• از نظر علائم خونریزی تحت نظر باشد .

۵ – پیشگیری از عفونت :

• بیمار از منابع عفونت دور نگهداشته شود ( ملاقات کنندگان )
• بررسی بیمار از نظر نشانه های عفونت ( تب و عفونت باعث افزایش سرعت متابولیسم و کاتابولیسم می شوند )
• کاتتر های دائمی حتما ضد عفونی شده و از آنها مارقبت شود
• بهداشت ریوی اجرا شود
• مراقبت پوستی دقدق انجام گردد
• دارو های ضد خارش به بیمار داده شود .

اندیکاسیون های معمول دیالیز اورژانس

بدون توجه به علل نارسایی کلیه ( حاد یا مزمن ) شامل موارد زیر می باشد :

1. علائم بالینی سندروم اورمی ( تهوع ، استفراغ ، کاهش هوشیاری ، خونریزی از دستگاه گوارش ) Flapping Tremor
2. اسیدوز متابولیک مقاوم به درمان
3. هایپر کالمی مقاوم به درمان
4. هایپر ولمی ( ادم حاد ریه )
5. پریکاردیال افیوژن
6. هایپو یا هایپر ناترمی شدید
7. Drug Toxication ( مسمومیت دارویی )

• دیالیز اورژانس به مدت ۲ ساعت برای بار اول و در صورت نیاز به تکرار لازم است دیالیز روزانه انجام گیرد .

در صورت وجود هیاپوکالمی ممکن است تجویز پتاسیم ۳ mmol/lit لازم باشد . در صورت نیاز اقدامات مربوط به دیالیز اورژانس برای بیمار انجام گیرد .