آمبولی ریه – Pulmonary embolism

آمبولی ریه (PE) ، انسداد شریان ریه یا یکی از انشعابات آن توسط ترومبوز می باشد که منشاء لخته از سیاهرگها یا سمت راست قلب است. غالبا PE در نتیجه ی لخته ی خون یا ترومبوز ایجاد می شود. هر چند، انواع دیگر آمبولی نیز وجود دارند؛

• هوا
• چربی
• مایع آمنیوتیک
• سپتیک (ناشی از ترومبوز باکتریایی)

تخمین زده می شود که سالانه بیش از نیم میلیون نفر دچار آمبولی ریه می شوند و بیش از ۵۰۰۰۰ نفر بر اثر این اختلال می میرند. PE اختلال شایعی است و اغلب همراه با صدمات ، جراحی ها (ارتوپدی ، جراحی های بزرگ شکمی ، لگنی و ژنیکولوژی) ، حاملگی ، نارسایی احتقانی قلب ، سن بالای ۵۰ سال ، اختلال انعقادی و بی حرکتی های طولانی مدت می باشد . حتی گاهی در افراد سالم نیز دیده می شود.

همچنین ممکن است ترومبوز در وریدهای عمقی پاها یا سایر قسمت ها نظیر وریدهای لگن در دهلیز راست قلب ایجاد شود. ترومبوز وریدی ممکن است از کاهش جریان خون (استاز) ، ثانویه به صدمه ی جریان عروق (بخصوص لایه آندوتلیال) ، یا تغییرات در مکانیسم انعقاد خون ایجاد شود . فیبریلاسیون دهلیزی باعث حرکت لخته به جریان خون عروق پولمونار می شود.

وقتی که لخته ی خون به طور نسبی یا کامل باعث انسداد شریان ریوی یا انشعابات آن شود ، فضای مرده ی آلوئولی افزایش می یابد . در این نواحی با وجود تهویه ی کافی ، جریان خون کافی کم است یا وجود ندارد. بنابراین تبادل گازی در این نواحی مختل شده یا انجام نمی شود . به علاوه ، مواد مختلفی از لخته و نواحی اطراف آزاد می شوند که باعث تنگی عروق و برونشها می گردند . این وضعیت باعث افزایش مقاومت عروقی ریه می گردد. این واکنش تعادل تهویه – پرفیوژن را برهم می زند.

در نتیجه ی این اختلالات همودینامیکی ، مقاومت عروق خونی ریه افزایش یافته و بستر عروق ریه کاهش می یابد. نتیجه ی این تغییرات ، افزایش فشار خون عروق ریه و بالطبع ، افزایش کار بطن راست برای حفظ جریان خون ریوی می باشند . وقتی کار بطن راست افزایش یابد ، نارسایی بطن راست به وجود آمده که منجر به کاهش برون ده قلب و به دنبال آن کاهش فشار خون سیستمیک و ایجاد شوک می شود.

سایر علایم شامل :

• رادیوگرافی قفسه سینه معمولا طبیعی است ولی ممکن است انفیلتراسیون ، آتلکتازی ، بالا رفتن دیافراگم در سمت مبتلا یا افیوژن پلور را نشان دهد. رادیوگرافی قفسه سینه در رد سایر علل ممکن بسیار کمک کننده است.
• الکتروگرام معمولا تاکیکاردی سینوسی ، کوتاه شدن فاصله ی PR و تغییرات غیراختصاصی موج T را نشان می دهد.
• بررسی های عروق محیطی شامل پلتیسموگرافی ایمپدانس ، اولتراسونوگرافی داپلر، یا ونوگرافی می باشند.
• بررسی گاز خون شریانی ممکن است هایپوکسمی و هایپوکاپنه (ناشی از تاکی پنه) را در بیمار نشان دهد؛ هرچند، در اغلب بیماران مبتلا به PE نتایج بررسی گازهای خون شریانی طبیعی است.
• اسکن تهویه – پرفیوژن ، یکی از دو آزمون انتخابی در بیمار مشکوک به PE است (همراه با آنژیوگرافی ریه). بخش پرفیوژن اسکن ممکن است نواحی بدون یا با کاهش جریان خون را نشان دهد و آزمون مفیدی در تشخیص PE است. اسکن تهویه معمولا موارد غیر طبیعی تهویه را مشخص می کند (تمامی قسمت های فوقانی، میانی و تحتانی). اسکن پرفیوژن طبیعی تشخیص PE را رد می کند. اگر عدم تعادل تهویه – پرفیوژن وجود دارد ، احتمال وجود PE زیاد است. اسکن تهویه – پرفیوژن کمترین تهاجم را دارد.
• نتایج بررسی ها تشخیص PE را رد یا تایید می کنند.
• در صورت تردید در مورد تشخیص PE ، استفاده از CT کامپیوتری مارپیچ ممکن است تشخیص را تایید نماید. CT اسپیرال اخیرا برای تشخیص PE در جوامع مختلف استفاده می شود . این روش پیشرفته تر و سریع تر از توموگرافی های متداول است. عکس های متعدد در طول اسکن از ریه ها گرفته می شود. در این روش ، بیمار در داخل دستگاه تونل مانند قرار می گیرد و این دستگاه دور بیمار می چرخد و از او عکس می گیرد مثل مارپیچ ، بنابراین از تمام قسمت ها بدون هیچ فاصله ای عکس گرفته می شود. نسبت به سی تی اسکن به روش سنتی، در این روش از برش هایی به اندازه ۱mm عکس گرفته می شود (در روش سنتی از ضخامت ۵mm عکس گرفته می شود). این روش از اعتماد بالایی برخوردار است. از محدودیت های این روش این است که نمی توان آن را در بالین بیمار انجام داد و باید بیماری که وضعیت ثابتی دارد، به سی تی اسکن فرستاده شود. علاوه بر آن، باید از داروی حاجب به صورت IV استفاده شود تا قابلیت رویت بهتری پیدا کند.

پیشگیری

برای افراد در معرض خطر ، مهمترین روش پیشگیری PE، پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی می باشد . تمرینات فعال پاها جهت جلوگیری از استاز خون ، حرکت دادن هر چه سریع تر و استفاده از جورابهای کشی معمولا از روش های پیشگیری می باشند.

بیمارانی که بیش از ۴۰ سال دارند ، کسانی که هموستاز کافی دارند و آنهایی که تحت عمل جراحی بزرگ شکمی یا قفسه سینه قرار گرفته اند ، ممکن است ، درمان با داروهای ضدانعقاد را دریافت کنند. جهت کاهش خطر ترومبوز ورید عمقی و PE بعد از عمل جراحی معمولا ، پیش از عمل جراحی به بیماران هپارین به مقدار کم می دهند. هپارین به صورت زیر جلدی ۲ ساعت قبل از عمل داده شده و بعد از آن هر ۸ تا ۱۲ ساعت تا ترخیص بیمار ادامه می یابد. هپارین به مقدار کم باعث افزایش فعالیت آنتی ترومبین III می شود ، که مهمترین عامل فاکتور X انعقادی است. این درمان برای بیماران دارای فرآیند فعال ترومبوز یا بیماران تحت عمل جراحی ارتوپدی ، یا جراحی چشم یا مغز توصیه نمی شود . هپارین با وزن مولکولی کم (Enoxaparin) درمان انتخابی است . نیمه عمر طولانی داشته و گران است.

دستگاه پنوماتیک فشارنده (SCD) متناوب پاها ، در جلوگیری از ترومبوز آمبولی موثر است. کیسه دستگاه که به دور پا بسته می شود از هوا پر شده و به طور متناوب به پا (از ساق تا ران) فشار وارد می کند. به این ترتیب ، بازگشت خون وریدی افزایش می یابد. این وسیله را می توان از قبل از عمل تا حرکت کردن بیمار به کار برد. این روش بخصوص برای بیمارانی مفید است که نمی توانند از داروهای ضد انعقاد استفاده کنند. انواع مختلفی از این دستگاه در اختیار می باشد که تفاوت های جزیی در میزان فشار وارده به عضو در میان آنها مشاهده می شود. برخی تنها قسمتی از ساق را می فشارند و گروهی کل پا را تحت فشار قرار می دهند.

درمان طبی

چون PE در اغلب موارد اورژانس پزشکی است ، درمان فوری ضروری می باشد. بعد از درمانهای اولیه و تثبیت وضعیت بیمار هدف درمان ، از بین بردن (لیز) آمبولی موجود و پیشگیری از تشکیل مجدد آمبولی است.

درمان PE ممکن است شامل روشهای ذیل باشد:

• درمان های کلی جهت بهبود وضعیت تنفس و عروقی
• درمان با داروهای ضد انعقاد
• درمان با ترومبولیتیک ها
• اقدامات جراحی

درمان های عمومی

درمان ها جهت بهبود وضعیت تنفسی و عروقی بیمار انجام می شوند .

• اکسیژن درمانی جهت اصلاح هیپوکسمی و کاهش تنگی عروق ریه و کاهش هیپرتانسیون ریوی تجویز می شود .
• استفاده از جورابهای الاستیک ، یا دستگاه پنوماتیک فشارنده متناوب پا ، استاز وریدی را کاهش می دهد. این وسایل، ورید های سطحی را می فشارند و سرعت جریان خون وریدهای عمقی را می افزایند.
• بالا بودن پاها (بالاتر از سطح قلب) جریان خون وریدی را افزایش می دهد.

درمان دارویی

• داروهای ضد انعقاد

درمان با داروهای ضد انعقاد ( هپارین ، وارفارین سدیم ) روش متداول برای ترومبوز حاد ورید عمقی و PE است .

هپارین جهت پیشگیری از عود آمبولی کاربرد دارد ، ولی در زمان وجود آمبولی تاثیری ندارد. عموما هپارین برای همه بیماران با تشخیص PE تجویز می شود. هپارین به صورت بولوس ۵۰۰۰ واحد داده می شود و متعاقبا به صورت انفوزیون وریدی بر حسب زمان نسبی ترومبوپلاستین (PT) که باید ۲٫۵ – ۱٫۵ برابر زمان طبیعی نگه داشته شود، به بیمار داده می شود.

درمان ها می تواند به نوع خوراکی تغییر کند؛ برای مثال، وارفارین (کومادین) هر چه سریع تر برای بیماری که قادر به مصرف دارو از طریق خوراکی است ، شروع می شود. هپارین باید تا زمانی که نسبت بین المللی نرمال (INR) ایجاد شود ، به میزان لازم برای درمان داده شود ، به طور معمول ۲٫۵ – ۲ ، در این زمان برای بیمار داروی خوراکی شروع می شود و مهم است که بیمار آن را ادامه دهد.

دوزهای بالا به طریق زیر جلدی از نوع هپارین کم وزن مولکولار یا هپارینوئید (enoxaparin) برای نگهداری PTT در حد نرمال داده می شود. این درمان مادامی که داروهای ضد انعقاد خوراکی داده می شود ، ادامه دارد.

لیپرادین (رفلودان) و آرگاتروبان برای بیمارانی که مصرف هپارین و یا هپارینوئید برایشان مضر است ، استفاده می گردند. این دارو ها به طور مستقیم ترومبین را متوقف می نمایند، بنابراین به مانیتور دقیق و مکرر کمتر نیاز است. مصرف هر نوع دارو با هم ممنوع بوده و دارای عوارض جانبی می باشد. پرستار باید قبل از تجویز از این مسئله آگاه باشد. لیپرامین و آرگاتروبان با هم منع مصرف داشته و می تواند باعث خونریزی زیادی در بیماران که نسبت به این داروها حساسیت دارند ، شود ؛ به طور مثال ، می تواند باعث پارگی عروق مغزی شود (CVA) و یا غیرطبیعی بودن عروق در ارگان ها در کسانی که جراحی اخیر داشته اند و یا پارگی عروق بر اثر بیوپسی شود.

مهمترین اثر جانبی این دارو ها خونریزی در هر قسمتی از بدن می باشد می تواند منجر به واکنش های آنافیلاکتیک ، شوک و مرگ شود.

عارضه ی جانبی دیگر شامل :

• تب
• اختلال غیرطبیعی در عملکرد کبد
• واکنش های حساسیتی در پوست است.

همه بیماران باید بعضی از انواع آنتی کواگولان ها را حداقل به مدت ۶-۳ ماه بعد از آمبولی دریافت کنند.

داروهای ترومبولیتیک

داروهای ترومبولیتیک ( اوروکیناز ، استرپتوکیناز، آلتاپلاز ، آنی استرپلاز ، رته پلاز ) ممکن است در درمان PE استفاده شوند ، بخصوص در بیمارانی که دچار اختلالات شدید هستند (به طور مثال، کسانی که دچار کاهش فشارخون و هیپوکسمی هستند و در حال اکسیژن درمانی می باشند).

موارد منع استفاده از داروهای ترومبولیتیک شامل :

• حوادث عروقی مغز (CVA) در ۲ ماه گذشته
• سایر فرآیندهای فعال داخل جمجمه
• خونریزی فعال
• جراحی ظرف ۱۰ روز گذشته
• زایمان اخیر
• ضربه، یا هایپرتانسیون شدید

در نتیجه از داروهای ترومبولیتیک فقط برای درمان آمبولی ریه که نواحی مهمی از ریه را گرفتار کرده و باعث بی ثباتی همودینامیکی شده است ، استفاده می گردد. قبل از شروع داروهای ترومبولیتیک ، زمان پروترومبین (PT) ، زمان ترومبوپلاستین نسبی (PTT) ، میزان هماتوکریت و شمارش پلاکت ها باید مشخص شوند .

در حین درمان از انجام هر نوع روش تهاجمی به علت خطر خونریزی باید اجتناب کرد. در صورت لزوم ، خون تازه کامل ، سلولهای قرمز متراکم ، کرایوسیپیتیت ، پلاسمای منجمد شده ، برای جایگزینی خون از دست رفته و جلوگیری از خونریزی داده می شوند. پس از اتمام درمان با ترومبولیتیک درمان با ضدانعقادها شروع خواهد شد.

اقدامات جراحی

در صورتی که بیمار PE وسیع یا عدم ثبات همودینامیکی یا ممنوعیت مصرف داروهای ترومبولیتیک دارد ، از آمبولکتومی استفاده می شود. آمبولکتومی ریوی نیازمند توراکوتومی با استفاده از روش بای پس قلبی – ریوی می باشد که به وسیله یک تیم کامل جراحی انجام می شود.

این روش در بیمارانی کاربرد دارد که به درمان ترومبولیتیک جواب نداده اند. این روش به بیمار کمک می کند تا بهبود یافته و اگرچه با این روش لخته قطعا خارج می شود، اما خود جراحی خالی از خطر نخواهد بود. حین جراحی خطر مرگ بالا بوده و پس از آن نیز عوارضی در بیمار ایجاد خواهد شد.

کاتتر داخل وریدی جهت آمبولکتومی روشی است که در آن کاتتر با فنجان مکنده از طریق ورید ، داخل شریان ریوی مبتلا گذاشته می شود . از ساکشن برای کندن آمبولی و کشیدن آن به داخل فنجان استفاده می گردد. جراح ساکشن را جهت نگهداشتن آمبولی در فنجان روشن نگه می دارد و کل کاتتر را از سمت راست قلب و سپس ورید رانی خارج می کند. کاتتر های جدیدی وجود دارند که لخته را با استفاده از محلول نرمال سالین با فشار و سرعت زیاد خرد می کنند. معمولا از فیلتر هنگام جراحی جهت پیشگیری از عود آمبولی استفاده می شود.

قطع ورید اجوف تحتانی روش جراحی دیگری است که در مواقع عودهای مکرر PE یا زمانی که بیمار درمان ضدانعقادی را تحمل نمی کند ، استفاده می شود. این روش از جابجا شدن ترومبوز به عروق ریه جلوگیری می کرده ، در حالی که جریان خون کافی ریوی را حفظ می کند. روش دیگر استفاده از گیره های تفلونی در ورید اجوف تحتانی جهت تقسیم کردن آن به کانال های کوچک بدون بستن جریان خون می باشد. همچنین استفاده از وسایل داخل وریدی که جریان خون ورید اجوف تحتانی را می بندند یا فیلتر می کنند ، روش کم خطر دیگری جهت پیشگیری از PE می باشد. در این روش فیلتر (فیلتر گرین فیلد) را از ورید ژوگولار داخلی یا رانی وارد می کنند. فیلتر در ورید اجوف تحتانی قرار داده می شود. به شکل چتر سوراخ داری است که اجازه عبور خون را می دهد ولی مانع عبور لخته های بزرگ می شود. در صورتی که ممنوعیتی برای استفاده از ضد انعقادها نباشد ، استفاده از آنها پیشنهاد می شود.

مراقبت پرستاری

  کاهش خطر آمبولی ریه

نقش اصلی پرستار ، شناسایی بیماران در معرض خطر PE و به حداقل رساندن خطر PE در آنها می باشد. پرستار باید در مورد احتمال ایجاد PE در هر بیمار ، به خصوص در بیماران دارای شرایط مستعد کننده کاهش بازگشت وریدی مشکوک می باشد.

  پیشگیری از تشکیل لخته

پیشگیری از تشکیل لخته یکی از مسئولیت های مهم پرستار است . پرستار به بیمار آموزش می دهد که چگونه عضلات پا را انجام دهد تا عضلات پا به صورت پمپ عمل کرده و جریان خون ویدی افزایش یابد . پرستار همچنین باید به بیمار در مورد عدم نشستن یا دراز کشیدن به مدت طولانی ، عدم انداختن پا روی پا و عدم پوشیدن لباسهای تنگ آموزش دهد. در وضعیت نشسته پاها نباید از لبه ی تخت آویزان باشند و باید کف پا روی زمین یا صندلی گذاشته شود. به علاوه کاتترهای وریدی (جهت تغذیه وریدی یا بررسی فشار ورید مرکزی) نباید به مدت طولانی باقی بمانند.

  بررسی احتمال آمبولی ریه

تمام بیمارانی که در معرض خطر تشکیل ترومبوز و آمبولی ریه هستند، باید ارزیابی شوند. پرستار باید دقیق بیمار را بررسی نموده و تاریخچه بهداشتی او را جمع آوری کند ، بخصوص سابقه خانوادگی و مصرف داروها. بیمار ممکن است وجود علائمی نظیر درد و ناراحتی در اندام ها را بیان کند و علاوه بر آن ، به گرم شدن ، قرمزی و التهاب پاها اشاره کند.

  بررسی درمان با ترومبولیتیک ها

پرستار مسئول بررسی درمان با ترومبولیتیک ها و داروهای ضدانعقاد است. داروهای ترومبولیتیک (استرپتوکیناز ، اووکیناز و فعال کنند پلاسمینوژن بافتی) باعث حل شدن لخته های موجود در ورید عمقی و آمبولی ریه می شوند . در طی انفوزیون داروهای ترومبولیتیک ، بیمار در تخت استراحت می کند . علایم حیاتی هر ۲ ساعت بررسی شده و روشهای تهاجمی برای بیمار انجام نمی شود . آزمایشات زمان پروترومبین یا زمان ترومبوپلاستین نسبی ۳ تا ۴ ساعت بعد از شروع انفوزیون داروهای ترومبولیتیک جهت بررسی فعال شدن سیستم فیبرینولیتیک انجام می شوند.

  درمان درد

درد قفسه سینه در این بیماران معمولا منشاء پلورتیک دارد. وضعیت نیمه نشسته راحتی بیشتری را جهت تنفس فراهم می کند. تداوم چرخش مکرر و تغییر وضعیت بیمار جهت بهبود نسبت تهویه – پرفیوژن اهمیت دارد. در صورت درد شدید می توان طبق دستور برای بیمار از داروهای مسکن مخدر استفاده کرد.

  اکسیژن درمانی

در مصرف اکسیژن باید نهایت دقت را به عمل آورد. اطمینان از اینکه بیمار نیاز به اکسیژن درمانی را درک می کند ، اهمیت دارد. پرستار بیمار را به طور مداوم از نظر علایم هیپوکسی ارزیابی نموده و نتایج پالس اکسی متری را جهت ارزشیابی تاثیر اکسیژن درمانی بررسی می کند. در تمام بیماران از تنفس عمیق و اسپیرومتری انگیزشی جهت کاهش یا پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه استفاده می شود. از درمان با نبولایزر یا دق و تخلیه وضعیتی ممکن است جهت خروج ترشحات استفاده کرد.

  کاهش اضطراب

پرستار بیمار را تشویق می کند تا درباره ترس ها و نگرانی هایش صحبت کند و به سوالات بیمار با دقت پاسخ می دهد . درمان را برای وی توضیح داده و چونگی تشخیص عوارض جانبی رابیان می کند.

  بررسی عوارض جانبی

هنگام مراقبت از بیمار مبتلا به PE ، پرستار باید مراقب عوارض احتمالی شوک کاردیوژنیک ، نارسایی بطن راست در نتیجه تاثیر PE بر سیستم قلبی عروقی باشد.

مراقبت های پرستاری بعد از عمل جراحی

• بعد از عمل جراحی پرستار فشار شریان ریوی و برون ده ادراری را اندازه می گیرد.
• محل قرار دادن کاتتر شریانی را از نظر تشکیل هماتوم و عفونت ارزیابی می نماید.
• فشار خون بیمار باید در حدی حفظ شود که خون کافی به اعضای حیاتی برسد.
• جهت پیشگیری از استاز خون در وریدهای محیطی و ادم اندام های تحتانی ، پرستار باید پاهای بیمار را بالا قرار دهد و وی را به انجام ورزش های ایزومتریک ، استفاده از جوراب های کششی و قدم زدن (بعد از اینکه اجازه خروج از تخت را داشت) تشویق کند.
• نشستن توصیه نمی شود زیرا خم شدن مفصی ران باعث فشار روی وریدهای بزرگ پا می شود.

ارتقاء مراقبت در منزل و جامعه

  آموژش مراقبت از خود به بیمار

قبل از ترخیص از بیمارستان و در مراجعات به درمانگاه جهت پیگیری یا بازدید از منزل ، پرستار باید بیمار را در مورد چگونگی پیشگیری از عود PE و گزارش علایم و نشانه ها آموزش دهد.

  مراقبت مداوم

در طی پیگیری بیمار در منزل ، پرستار وضعیت درمانی بیمار براساس برنامه را بر پایه آموزش های داده شده قبلی بررسی می کند. پرستار همچنین اثرات باقیمانده PE روی بیمار را بررسی می کند. تست های انعقادی بررسی می شود. پرستار بیمار را به فعالیت های توسعه سلامت تشویق می کند. (برای مثال، واکسیناسیون و تست های غربالگری).

افزودن به سبد خرید