the nursing station ایستگاه پرستاری
Analgesia & Sedation
نقش اصلی ما در مراقبت از بیمار ، نه تنها نجات جان او که در بعضی موارد غیر ممکن است ، بلکه تسکین درد و رنج اوست . رژیم های دارویی ضد درد و سداتیو ، در این فصل توضیح داده شده اند تا شما بتوانید از آنها برای ایفاء نقش خود استفاده نمایید .
الف ) مخدر ها (Opioids) :
تسکین درد در بیماران ICU تقریبا همیشه به وسیله مسکن های مخدر انجام می شود که از مشتقات طبیعی تریاک (Opium) هستند و با تحریک گیرنده اپیوئید در سیستم عصبی مرکزی اثرات خود را اعمال می کنند . تحریک گیرنده های اپیوئیدی ، طیف وسیعی از آثار سودمند و زیان آور را به دنبال دارد .
- اثرات مفید شامل تسکین درد ، آرامبخشی (Sedation) و سرخوشی (Euphoria) می باشند .
- آثار جانبي شامل تضعيف سيستم تنفسي ، براديكاردي ، افت فشار خون و كاهش حركات روده اي است .
- اثرات ضد درد اين دارو ها معمولا همراه با آرام بخشي خفيف تا متوسط مي باشد ، اما فراموشی ایجاد نمیکنند .
اپيوئيدهاي وريدي : رايج ترين اين دسته دارو ها مورفين (Morphine) ، فنتانيل (Fentanyl) و هيدرومورفين (Hydromorphine) مي باشند . در جدول زير اين دارو ها مقايسه شده اند .
مورفین و فنتانیل :
- اثر سريع دارويي ، فنتانیل سریع الاثر تر از موفین است (به دليل قدرت حل شدگي سريع آن در چربي) ، در نتیجه تنظیم دوز (Titration) آن نیز سریع تر انجام می شود .
- مورفين به دليل تحريك آزادسازي هيستامين ميتواند اثرات اتساع عروقي و كاهش فشار خون داشته باشد در حالي كه فنتانيل اثرات مذكور را ايجاد نمي كند . اين امر ميتواند برتري فنتانيل را در بيماراني كه دچار اختلالات هموديناميك هستند در مقايسه با مورفين نشان دهد .
- اپيوئيد ها در كبد متابوليزه شده و متابوليت هاي آن از راه ادرار دفع مي شود . مورفين متابوليت هاي فعالي توليد مي نمايد كه در اختلالات كليوي سبب تجمع آنها در بيمار شده ، در حالي فنتانيل متابوليت فعال ندارد .
- تنها مورد ضعف فنتانيل تمايل آن به تجمع در مغز است (به دليل قدرت حل شوندگي زياد آن در چربي) که باعث می شود اثرات دارو تا 4 ساعت بعد از انفوزیون مداوم ، باقی بماند . به اين دليل فنتانيل به عنوان يك عامل ضد درد براي دراز مدت مناسب نيست . در اختلالات كليوي بايد دوز فنتانيل را تعديل كرد ، زیرا در این شرایط حساسیت به مخدر ها افزایش می یابد .
پتدين (Pethidine)
پتدين (مپريدين ، دومرول) يك ضد درد اپيوئيدي با سميت دارويي زياد است . يكي از محصولات حاصل از متابوليسم پتدين يعني نورمپريدين (normeperidine) به آهستگي از كليه ها دفع مي شود و تجمع آن ها مي تواند موجب تحريكات عصبي به همراه آزیتاسیون ، دليريوم و تشنج شود .
- تجمع متابوليت هاي سمي پتدين معمولا متعاقب مصرف مكرر آن ايجاد مي شود ، بخصوص در بيماران ICU که اغلب دچار اختلال عملکرد کلیه هستند ، احتمال مسمومیت بالاست ، در نتيجه مصرف روتين پتدين در بيماران بخش ICU توصيه نميگردد .
- اگر چه پتدين در تسكين درد هاي كله سيستست و پانكراتيت نسبت به سایر اوپیوئید ها بهتر است ، اما مطالعات نشان داده اند توانایی ایجاد اسپاسم در اسفنگتر اودي (Oddi) و افزايش فشار داخل کیسه صفرا ، برای پتدین و مورفین برابر و یکسان است .
- پتدين در كنترل لرز (Shivering) داروی انتخابی است و به مورفين ترجيح داده مي شود . در بيماران پس از جراحي قلب ، تزريق 25 ميليگرم پتدين به صورت وريدي ميتواند در عرض چند دقیقه سبب كنترل لرز شود .
اثرات جانبی :
اثرات شایع جانبی داروهای اپیوئیدی در زیر آورده شده است :
- تضعیف سیستم تنفسی
- اثرات قلبی عروقی
- کاهش حرکات روده
Respiratory Depression :
مصرف اپیوئیدها از طریق یک مکانیسم مرکزی وابسته به دوز ، سبب کاهش تعداد تنفس و همچنین حجم جاری می گردد . با این وجود تضعیف تنفسی قابل توجه و هایپوکسمی زیاد شایع نیست. تضعیف سیستم تنفسی به خصوص در بیماران دچار سندروم آپنه حین خواب و هایپرکاپنی مزمن دیده می شود
(Cardiovascular Effects)
اپیودیدها می تواند سبب کاهش نسبی فشار خون و تعداد ضربان قلب و همچنین کاهش فعالیت سمپاتیک (اثر سداتیو) و افزایش فعالیت پاراسمپاتیک شوند . اما غالباً این عوارض به خصوص در بیماران خوابیده در بستر ، خفیف و قابل تحمل است . بعضی از اپیوئید ها مانند مورفین موجب تحریک آزاد سازی هیستامین شده و در نتیجه باعث کاهش بیشتر فشار خون می شوند .
- در شرایطی همچون هیپوولمی یا نارسایی قلب ، ممکن است کاهش فشار خون شدید باشد (به علت کاهش فعالیت سمپاتیکی ) یا زمانی که اپیوئید ها همراه با بنزودیازپین ها تجویز شوند .
- این افت فشار خون به ندرت تهدید کننده حیات بوده ، معمولاً به جایگزینی حجم و قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده (Supine) پاسخ می دهد .
(Bowel Motility)
تحریک گیرنده های اپیوئیدی در روده می تواند موجب کاهش حرکات پریستالتیسم ، در نتیجه بروز مشکلاتی نظیر عدم تحمل تغذیه روده ای و ایلئوس در بیماران پس از جراحی شود . در برخی بیماران با بیماری مزمن و وخیم کاهش حرکات روده ای می تواند منجر به ریفلاکس تغذیه روده ای به دستگاه تنفسی فوقانی شده و متعاقب آن ریسک پنومونی آسپیراسیون را افزایش می یابد . با کمک داروهایی که سبب بلوک گیرنده های اپیوئیدی در روده می شود می توان اثر فوق را کاهش داد .
- یکی از این داروها آلویموپان (Alvimopan) است که می تواند با مصرف 12 – 6 میلی گرم خوراکی دو بار در روز سبب کاهش بروز ایلئوس پس از جراحی شود .
- همچنین تزریق نالوکسان به میزان 8mg هر 6 ساعت اثر کاهنده اپیوئیدها روی حرکات روده ها را از بین می برد .
ضد درد های کنترل شونده توسط بیمار (PCA) :
در بیمارانی که هوشياري دارند و نسبت به محيط اطراف خود آگاهند ، استفاده از روش بي دردي قابل كنترل با بيمار (PCA) ، در مقايسه با روش هاي معمول تجويز مخدر ، ميتواند باعث كنترل موثر درد و رضايتمندي بيشتر بيمار شود . این روش در مقایسه با روش قدیمی تجویز ضد دردهای اپیوئیدی برتری دارد . در این روش از پمپ های مخصوص استفاده می شود كه توسط خود بیمار کنترل می شود . با احساس شروع درد ، بیمار با فعال کردن پمپ مقداری از دارو را دریافت می نماید . متعاقب هر نوبت مصرف ، پمپ برای یک مدت تعریف شده ای غیر فعال می شود که از دریافت بیرویه دارو جلوگیری شود .
ب) ضد دردهای غیر اپیوئیدی
تنها ضد درد غیر اپیوئیدی و تزريقي در ايالات متحده كترولاك (ketorolac) است .
كترولاك :
كترولاك يك ضد التهاب غير استروئيدي (NSAID) است كه اثرات ضد درد آن 350 بار قوي تر از آسپرين مي باشد . اين دارو موجب تضعيف تنفسي نمي شود اما ديگر اثرات جانبي آن ، مصرف اين دارو را محدود كرده است . اين دارو معمولا به همراه اپيوئيد ها به عنوان ضد درد در بيماران پس از جراحي استفاده مي گردد .
مقدار مصرف :
- كترولاك را مي توان به صورت وريدي يا عضلاني مورد استفاده قرار داد .
- در بيماران كمتر از 65 سال ، مقدار مصرف اوليه 30 ميلي گرم وريدي يا 60 ميلي گرم عضلاني است كه با 30 ميلي گرم عضلاني يا وريدي هر 6 ساعت ( حداكثر 120 ميلي گرم روزانه ) تا 5 روز ادامه مي يابد .
- در بيماران بالاتر از 65 سال ،كمتر از 50 كيلوگرم و يا میتلایان به اختلالات کلیوی ، مقدار اوليه 15 ميلي گرم وريدي يا 30 ميلي گرم عضلاني است كه مي تواند با مقدار 15 ميلي گرم (عضلاني يا وريدي ) هر 6 ساعت (حداكثر 60 ميلي گرم روزانه ) تا 5 روز ادامه داد .
- به دليل احتمال تشکیل هماتوم در تزریق عضلاني کترولاک ، تزریق وريدي ترجيح داده مي شود . در صورت انفوزيون وريدي (5 ميلي گرم در ساعت ) اثرات بهتري ميتوان اخذ كرد .
- حداكثر زمان مصرف دارو 5 روز مي باشد .
اثرات جانبي :
كترولاك سبب مهار چسبندگي پلاكت (aggregation) مي شود . بنابراين نبايد در بيماران در معرض خطر خونريزي مصرف شود .
- با مصرف بيش از 5 روز اين دارو احتمال بروز خونريزي افزايش خواهد يافت (خونریزی گوارشی و خونریزی محل عمل)
- کترولاک ساخت پروستاگلندین را در کلیه ها مهار می کند و میتواند موجب اختلال عملکرد کلیوی شود ، در صورت تجویز کمتر از 5 روز ، خطر مسمومیت کلیوی جزئی خواهد بود .
ايبوپروفن : ايبوپروفن نيز شبيه به كترولاك مي باشد و همانند كترولاك يك ضد التهاب غير استروئيدي (NSAID) است . ايبوپروفن خاصيتي شبيه به اپيوئيد ها دارد و براي درمان كوتاه مدت جهت كنترل درد بيخطر مي باشد . برخلاف كترولاك ، دوره درماني با ايبوپروفن محدوديت ندارد . ايبوپروفن تزريقي معمولا براي يك دوره 24 تا 48 ساعته استفاده مي شود ، عوارض جدي در اين دوره درماني شايع نيست .
استامينوفن : تزريق وريدي استامينوفن در سال 2010 جهت كنترل درد و تب پس از عمل جراحي در بيماراني كه قادر به دريافت استامينوفن خوراكي يا ركتال نيستند ، مورد تائيد قرار گرفت . استامینوفن در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند دارای خاصیت اوپیوئیدی مختصر است . استامینوفن هیچ فعالیت ضد التهابی ندارد ، که این یکی از مضرات عمده آن در بیمارانی است که غالبا در نتیجه التهاب سیستمیک ، دچار دردهای موضعی هستند .
ج) بنزوديازپين ها
بنزوديازپين ها يكي از دارو هاي آرامبخش رايج و پر مصرفی در بخش ICU محسوب مي شوند . زیرا معمولا مصرف آنها ایمن بوده و آرامبخشی (sedation) آنها با فراموشی توام می باشد .
- بنزودیازپین ها در محلول در چربی هستند و استفاده مکرر آنها سبب تجمع دارو در مغز می شود . این ویژگی ، باعث طولانی شدن ناخواسته آرامبخشی ، حتی پس از قطع مصرف دارو می شود .
- دوز موثر بنزوديازپين در سالمندان و بیماران مبتلا نارسايي كبد يا كليه كمتر مي باشد .
- دارو هاي بنزوديازپيني كه ميتوان به صورت وريدي استفاده كرد عبارتند از : ميدازولام ، لورازپام و ديازپام
به دليل تمايل تجمع در بافت چربي ، مقدار تجويز اين دارو ها را بايد بر اساس وزن ايده آل بدن (ideal body weight) تنظيم كرد .
ميدازولام : برای آرامبخشی کوتاه مدت داروی انتخابی است زیرا سریعترین شروع اثر و کوتاه ترین مدت اثر را دارد . به دليل طول اثر كوتاه آن ، معمولا به صورت انفوزيون مصرف مي شود . با این وجود اگر انفوزيون آن بیش از چند ساعت طولانی شود به دليل تجمع دارو در بافت مغز اثرات طولاني تر ايجاد خواهد شد .
لورازپام : در بين بنزوديازپين هاي وريدي ، آهسته ترين شروع اثر را دارد . این دارو به دلیل طولانی بودن مدت اثر برای آرامبخشی طولانی مدت کاربرد دارد (مثلا در بیماران وابسته به ونتیلاتور) . با اين حال مصارف طولاني مدت لورازپام ميتواند خطر مسمومیت ناشي از پروپيلن گليكون را افزايش دهد.
ديازپام : به علت خطر آرامبخشی بيش از حد (oversedation) و سميت با پروپيلن گليكون ، کم مصرف ترین بنزودیازپین وریدی محسوب میشود و آخرين اولويت را در بنزوديازپين هاي وريدي دارد .
اثرات جانبي :
- افت فشار
- تضعيف تنفسي
- آرامسازي و خواب آلودگي بيش از حد
در زير برخی عوارض اصلی این دارو ها را می بینمیم :
- مسموميت با پروپيلن گليكون
- سندروم محروميت دارويي
- تداخلات دارويي
به منظور افزايش قابليت انحلال پذيري داروي ، به فراورده های وريدي لورازپام و ديازپام حاوي پروپيلن گليكون افزوده می شود . تجویز طولاني مدت پروپيلن گليكون میتواند مجب نوعی مسمومیت با اين ماده شود که با آژیتاسیون ، اسيدوز متابوليك ، كاهش فشار خون و تشنج مشخص میگردد .
- مسموميت پروپيلن گليكون در 66 – 19 درصد از بيماران بخش ICU كه به مدت بيش از 2 روز با دوز های بالای لورازپام يا ديازپام وريدي تحت درمان بوده اند گزارش شده است .
- استفاده از ميدازولام ميتواند خطر بروز مسموميت با پروپيلن گليكون را كاهش دهد .
قطع مصرف بنزوديازپين ها متعاقب مصارف طولاني مدت آنها سبب بروز سندروم محرومیت (withdrawal) می شود که شامل علائمي مانند آژیتاسیون ، اختلال در درك زمان و مكان (Disorientation) ، توهم و تشنج می باشد . پیش بینی خطر سندروم محرومیت کاری دشوار است .
داروهايي كه ميتوانند سبب تداخل در متابوليسم ديازپام و ميدازولام شوند عبارتند از :
- اريتروماسين
- فلوكونازون
- ديلتيازم
- وراپاميل
- امپرازول
البته مهمترين تداخل مربوط به تداخل ميدازولام و اريترومايسن است . این دو دارو هرگز نباید همزمان با هم تجویز شوند . متابوليسم لورازپام تحت تاثير ديگر دارو ها قرار نميگيرد .
تئوفيلين اثرات آنتاگونيستي روي بنزوديازپين ها دارد . از آمينوفيلين وريدي (110 ميليگرم طي 5 دقيقه) براي بيدارسازي بيمار پس از دريافت بنزوديازپين ها استفاده میشود .
د) ساير دارو ها
پروپوفول :
پروپوفول يك آرام بخش سريع الاثر است كه براي القاء و حفظ بيهوشي عمومي استفاده ميشود . در بخش ICU براي ايجاد sedation كوتاه جهت انجام برخي تكنيك هاي تشخيصي يا درماني استفاده مي شود . اما به علت عوارض جانبی آن استفاده گسترده تر توصیه نمی شود .
آماده سازي و مقدار مصرف :
پروپوفول در امولسیون لیپید 10 درصد ارائه می شود كه از اين نظر بسيار شبيه به محلول اينتراليپيد 10 درصد است که در فرمول های TPN به کار میرود . در جدول زير مقادير انفوزين و دوز بلوس پروپوفول نشان داده شده است . پروپوفول را بايد بر حسب وزن ايده آل بدن محاسبه كرد و در نارسايي كبدي و كليوي نيازي به تعديل دوز نمي باشد .
- به دليل اثرات تضعيف كننده ي تنفسي ، اين دارو را بايد تحت نظر دقيق و در حین تهویه کنترل شده تجويز كرد .
- به دنبال دوز بولوس پروپوفول ، کاهش فشار خون اغلب مشاهده می شود . افت فشار خون به ویژه در سالمندان و مبتلایان به نارسایی قلبی و هیپوولمی شایع است .
- واكنش های آنافيلاكتيك شايع نيست اما در صورت بروز مي تواند شديد باشد .
- به دليل وجود امولسيون چربي امكان هيپر تري گليسريدمي پس از مصرف طولانی مدت پروپوفول (بیش از 72 ساعت) وجود دارد .
سندروم انفوزيون پروپوفول :
پروپوفول میتواند یک واكنش هاي ايديوسنكراتيك نادر اما کشنده ایجاد کند که با شروغ ناگهاني برادي كاردي ، نارسايي قلبی ، اسيدوز لاكتيك ، هيپرليپيدمي و رابدوميلوز مشخص گردد . این مجموع علائم را سندروم انفوزیون پروپوفول می نامند که معمولا متعاقب انفوزيون طولاني مدت با دوز بالا (بيش از 6 – 4 ميليگرم/كيلوگرم /ساعت به مدت بيش از 48 – 24 ساعت) ايجاد مي شود . ميزان مرگ و مير این سندروم حتي پس از قطع دارو ، بيش از 80 درصد است .
دكسمدتوميدين :
يك آگونيست انتخابي آلفادو آدرنرژيك است كه ميتواند اثرات آرام بخشي بدون عوارض تنفسي ايجاد نمايد . به دليل اثر كوتاه به صورت انفوزيون مداوم وريدي استفاده مي گردد .
به دلیل عدم تضعیف تنفسی این دارو برای آرام سازی بیماران متعاقب جداسازی از ونتیلاتور مناسب است . اما حد اکثر مدت مصرف دارو کمتر از 24 ساعت است و این موضوع مصرف دارو را محدود است .
- کاهش فشار خون (30%)
- برادی کاردی (80%)
- پس از قطع دارو امکان بی قراری و تحریکات مجدد سمپاتیک وجود دارد (Sympathetic Rebound) .
بدلیل این خطرات ، طول زمان انفوزیون نباید بیش از 24 ساعت به طول بیانجامد .
هالوپریدول :
یکی از مزایای هالوپریدول اثرات آرام بخشی آن بدون اثرات جانبی قلبی و تنفسی است . توسط FDA ، تجویز وریدی آن توصیه نشده اما تزریق وریدی آن از جانب انجمن طبی مراقبت های ویژه ایمن و موثر تشخیص داده شده و توصیه شده است .
مصارف بالینی :
- به دلیل اثرات تاخیری (20 – 10 دقیقه پس از تزریق ) ، هالوپریدول برای کنترل سریع اضطراب توصیه نمی شود .
- برای آرامسازی بیماران دچار دلیریوم مناسب است .
- به دلیل عدم سرکوب تنفسی ، هالوپریدول برای آرام بخشی بیماران متعاقب جداسازی از ونتیلاتور مناسب است .
اثرات اکستراپیریمیدال یکی از عوارض شناخته شده هالوپریدول است ، که البته بروز این عارضه در مصرف وریدی آن مشخص نیست . مصرف هالوپریدول در بیماران پارکینسونی مجاز نیست .
هالوپریدول ، فاصله QT را در الکتروکاردیوگرام طولانی می کند و میتواند زمینه را برای بروز تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک موسوم به تورساددپوینت (Torsades de pointes) فراهم نماید . بروز این تاکی آریتمی در مصرف هالوپریدول 4 – 3 درصد می باشد . بنابراین در بیمارانی فاصله QT طولانی دارند ، هرگز نباید از هالوپریدول استفاده شود .
سندروم بد خیم نورولپتیک (Neuroleptic malignant syndrome) نیز یکی دیگر از عوارض هالوپریدول است . این سندروم نوعی واکنش ایدیوسنکراتیک است . بروز تب بدون علت در بیماران دریافت کننده هالوپریدول ، می تواند ما را به بروز این سندروم مظنون نماید .
انفوزیون طولانی مدت آرامبخش ها و مخدر ها ، سبب تجمع پیشرونده دارو و تداوم آرامبخشی ، حتی پس از قطع انفوزیون می شود . این مسئله می تواند جدا کردن بیمار از ونتیلاتور را به تاخیر انداخته و اقامت بیمار در بخش ICU را طولانی کند . وقتی که تجویز آرامبخش بیش از 24 ساعت طول میکشد و علائم بهبودی در بیمار ظاهر می شود ، انفوزیون باید در طول روز به طور متناوب قطع شود تا زمانی که بیمار شروع به بیدار شدن نماید .
برگرفته از :
- اصول مراقبت های ویژه ICU مارینو ( ترجمه دکتر امید مرادی مقدم – پوران سامی )
- کتابچه ICU ( ترجمه شاهرخ علی نیا )
- The Little ICU Book 2017 ( نویسنده : Paul L. Marino, Samuel M. Galvagno )
تهیه ، تنظیم و گرد آوری مطلب :
- صادق دهقانی زاده
خلاصه و مفید عالی بود اقای دهقان زاده
بسیار مطالب مفید و اطلاعات کامل درباره بخش ای سی یو نوشتید.بی نهایت سپاسگزارم برای وقت و انرژی که صرف کردید.
مطالب علمی و برگرفته از وبسایت های خارجی معتبر است.