تامپوناد قلبی – Cardiac Tamponade

مقدار طبیعی مایع داخل پریکاردی بین ۱۵ تا ۵۰ میلی لیتر و فشار داخل آن صفر تا سه میلیمتر جیوه کمتر از فشار جو است و به افزایش فشار داخل فضای پریکاردیال در اثر تجمع مایع به حدی که موجب اختلال فعالیت قلب شود ، تامپوناد قلبی گفته می شود . تجمع سریع و ناگهانی ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر مایع در داخل فضای پریکارد می تواند باعث افزایش فشار تا ۲۰ – ۳۰ میلیمتر جیوه و در نتیجه تامپوناد قلبی شود . ولی اگر تجمع مایع مزمن و در طولانی مدت بوقوع بپیوندد ، حتی تجمع ۱۵۰۰ – ۱۰۰۰ میلی لیتر مایع نیز ممکن است موجب تامپوناد نشود .

• افزایش فشار ورید مرکزی (CVP) : در مواردیکه محدودیت در اتساع دهلیز و بطن راست وجود ندارد ، در زمان دم فشار ورید مرکزی کاهش می یابد و از نظر بالینی با کلاپس ورید جوگولر مشخص می شود . ولی در پریکاردیت فشارنده و گاهی تامپوناد ، CVP نه تنها کاهش نمی یابد بلکه ممکن است افزایش یابد ( اتساع ورید جوگولر ) که به آن نشانه کوسمال (Kussmal`s Sing) گفته می شود .

• نبض پارادوکس (Pulses Paradoxus) : در حالت طبیعی فشا ر خون سیستولیک (S BP) در طی دم مقداری کاهش می یابد که معمولا کمتر از ۱۰mmHg می باشد . نبض پارادوکس زمانی اطلاق می شود که این کاهش فشار خون در طی دم بیش از ۱۰ – ۲۰mmHg باشد . برای تعیین وجود نبض پارادوکس بهترین روش ، اندازه گیری مستقیم فشار خون شریانی است . ولی در کلینیک می توان با استفاده از فشار سنج معمولی آن را تشخیص داد برای این کار ابتدا فشار سنج را دور بازوی بیمار بسته و سپس تا ۲۰mmHg بالاتر از S BP باد می شود . آنگاه به تدریج فشار پایین آورده می شود تا اینکه اولین صدای کورتکوف فقط در طی دم قابل شنیدن باشد . در این سطح فشار خون ثبت شده و مجددا فشار به تدریج و آهسته کاهش می یبد تا اینکه صدای اول کورتکوف هم در دم هم در بازدم شنیده شود . تفاضل این نقطه از فشار از فشار قبلی ، میزان نبض پارادوکس خواهد بود .

ارزیابی و پافته های پاراکلینیکی

تشخیص بیماری با علائم و نشانه ها و اکوکاردیوگرافی داده می شود و در تمامی بیماران بایستی بررسی های زیر به عمل آید :

ECG : ممکن است شواهد افیوژن یا پریکاردیت دیده شود . یکی از یافته های نادر ولی تقریبا اختصاصی تامپوناد قلبی electrical Alternans است ( خصوصا اگر علائم و نشانه های بالینی به نفع تامپوناد قلبی وجود داشته باشد ) به این صورت که کمپلکس QRS و موج P به طور یک ، دو و یا سه در میان و منظم کم ولتاژ بوده و تغییر می کند . آلترنانس الکتریکی QRS به تنهایی بیشتر به نفع افیوژن شدید پریکارد بوده ومی تواند به طور قطع تائیدی بر تامپوناد باشد .

CX-Ray : شکل و اندازه قلب ممکن است طبیعی باشد ، ولی در صورت وجود بیش از ۲۵۰ml مایع ، اندازه سایه قلب بزرگ شده ، در حالت تیپیک به شکل بطری آب (water – bottle shape ) دیده می شود .

Echocardiography  : بهترین و مهمترین تست تشخیصی افیوژن پریکارد بوده و بایستی در تمامی موارد حاد مشکوک به تامپوناد به طور اورژانس به عمل آید . اکو نوع تک بعدی قادر به شناسایی حداقل ۲۰ میلی لیتر مایع در پریکارد است . ازمیان یافته های اکوکاردیوگرافیک و داپلر حساس ترین یافته ، کلاپس دیاستولیک دهلیز راست و در درجه بعدی کلاپس دیاستولیک بطن راست است ( کلاپس دهلیزی از نظر زمانی کمی زودتر از کلاپس بطنی در سیر تامپوناد قلبی ایجاد می شود )

یافته های اکوکاردیوگرافیک و داپلر در تامپوناد قلبی :

Pericardiocentesis

پریکاردیوسنتز ممکن است به دو منظور تشخیصی و درمانی صورت گیرد . نوع تشخیصی بایستی توسط متخصص قلب تحت هدایت اکوکاردیوگرافی و ترجیحا در اطاق عمل صورت گیرد . در پریکاردیوسنتز درمانی نیز که در تامپوناد قلبی به کار می رود اگر زمان اجازه بدهد ، انجام آن در اطاق عمل یا CCU و ICU و تحت هدایت سونوگرافی ایده آل است و در چنین حالتی میزان مرگ و میر آن ۵ – ۰ درصد خواهد بود ، ولی بدون هدایت سونوگرافی ( به کمک ECG ) عوارض و خطرات آن افزایش می یابد .

روش عمل