اختلالات شریانی (آنوریسم ها)

اختلالات شریانی

• آنوریسم ها

آنوریسم کیسه ای شکل شدن یا اتساع موضعی در قسمت ضعیف دیواره ی رگ است. آنوریسم ممکن است براساس شکل و حالت تقسیم شود. شایع ترین شکل آن، کیسه ای یا دوکی است. آنوریسم کیسه ای فقط از یک طرف رگ بیرون زده، اما در شکل دوکی به طور دوطرفه دیواره ی شریان متسع می شود. آنوریسم های بسیار کوچک به علت عفونت موضعی را آنوریسم های مایکوتیک گویند. از نظر تاریخچه ، علت آنوریسم آئورت شکمی که شایع ترین نوع آنوریسم اضمحلالی می باشد ، با تغییرات آترواسکلروتیک آئورت ارتباط دارد.

تقسیم بندی آنوریسم های شریانی براساس علت :

تقریبا ۸۵% از تمامی نمونه های آنوریسم آئورت سینه ای توسط آترواسکلروز ایجاد می شوند. اغلب در بین مردان بین سنین ۴۰ و ۷۰ سال رخ می دهد . ناحیه ی سینه ای آئورت شایع ترین ناحیه ی تشکیل آنوریسم دیسکان است.

بررسی و یافته ای تشخیصی

زمانی که وریدهای بزرگ داخل قفسه ی سینه به وسیله ی آنوریسم تحت فشار قرار می گیرند ، وریدهای سینه ، گردن و یا دست ها متسع می گردند و قسمت دارای ادم روی دیواره ی قفسه ی سینه و سیانوز اغلب دیده می شود . فشار بر زنجیره ی اعصاب سمپاتیک گردنی می تواند باعث نابرابری مردمک ها شود. تشخیص آنوریسم آئورت سینه ای با تصویربرداری قفسه ی سینه ، CTA و اکوکاردیوگرافی از طریق مری (transesophageal echocardiography – TEE) داده می شود.

ترمیم آنوریسم های سینه ای با استفاده از کاشت گرافت داخل عروقی (به صف درآوردن) به صورت جلدی در یک آزمایشگاه تداخلی (مثل مداخلات رادیولوژی ، آزمایشگاه کاتتریزاسیون قلب) ممکن است زمان نقاهت پس از عمل جراحی را کم کرده و عوارض را در مقایسه با روش های سنتی جراحی کاهش دهد. اندوگرافت های سینه ای ، از موادی شبیه اندوگرافت های آئورتی نظیر مواد Gore-Tex یا PTFE تقویت شده توسط استنت نیتینول یا تیتانیوم ساخته شده اند. این گرافت های داخل عروقی در آئورت سینه ای از طریق روش های مختلف دسترسی عروقی شامل شریان فمورال یا ایلیاک گذاشته می شوند. به دلیل برش بزرگ جراحی ، گرفتن یک رگ کمکی ضروری نیست. مدت زمان کلی بهبودی بیمار کوتاه تر از یک جراحی باز ترمیمی است. شانس پاراپلژی قبل از عمل ۲/۲% و ۷/۲% مربوط به CVA داخل جمجمه ای است. برای کاهش شانس پاراپلژی ، تخلیه ی ترشحات نخاعی معمولا در بیماران تحت درمان ترمیم داخل عروقی آنوریسم آئورت قفسه ی سینه قرار می گیرند. تخلیه ی ترشحات مغزی – نخاعی منجر به کاهش گرادیان فشار شریانی به مایع مغزی – نخاعی شده و به موجب آن ، خونرسانی نخاع را بهبود می بخشد. حفظ فشار خون ۲۰ میلی متر جیوه کمتر از حد پایه و نگه داشتن فشار خون متوسط شریانی به بیش از ۹۰ میلی متر جیوه در ۴۸ ساعت اول ، مهم ترین اثرات در پیشگیری از نقص عصبی را به همراه دارد.

آنوریسم آئورت شکمی

شایع ترین علت آنوریسم آئورت شکمی ، آترواسکلروز است. این بیماری در بین سفید پوستان شایع تر بوده و مردان چهار برابر بیشتر از زنان مبتلا شده و در سالمندان شایع تر است. اغلب این آنوریسم ها در پایین تر از شریان های کلیوی (آنوریسم های زیر کلیوی) رخ می دهند .

پاتوفیزیولوژی

در همه ی آنوریسم ها ، لایه ی مدیای رگ درگیر می شود . این صدمه ممکن است در اثر ضعف مادرزادی لایه ، ضربه ، یا بیماری به وجود آید. زمانی که یک آنوریسم تشکیل می شود ، شروع به رشد می کند. عوامل خطرساز آن شامل استعداد ژنتیکی ، استعمال سیگار و افزایش فشار خون است ؛ بیش از نیمی از این مبتلایان به افزایش فشار خون دچار هستند.

بررسی و یافته های تشخیصی

ملاحظات سالمندی

• اغلب آنوریسم های آئورت شکمی در بیماران بین سنین۶۰ و ۹۰ سال رخ می دهد.
• احتمال بروز پارگی آنوریسم با وجود افزایش فشار خون و نیز آنوریسم بزرگ تر از ۶ سانتی متر ، بیشتر است.
• در اغلب موارد در این نقطه ، شانس پارگی نسبت به شانس فوت در طی روش جراحی بالاتر است .
• در صورت وجود خطر عوارض جراحی یا بیهوشی متوسط در بیمار سالمند ، آنوریسم تا وقتی که به اندازه ی ۵٫۵ سانتی متر برسد ، ترمیم صورت نمی پذیرد.

تدابیر طبی

• درمان دارویی

در صورت اندازه ی ثابت آنوریسم براساس تصویربرداری داپلکس اولتراسوند سریال ، فشار خون به دقت به دلیل ارتباط میان افزایش فشار سیستولیک (بیش از ۱۰۰ میلی متر جیوه) و پارگی آنوریسم ، مورد پایش قرار می گیرد.

عوامل ضد فشار خون شامل دیورتیک ها ، بتابلوکرها ، بازدارنده های ACE ، آنتاگونیست های گیرنده ی آنژیوتانسین II و مسدود کننده های کانال کلسیم ، به صورت مکرر به منظور حفظ فشار خون با محدودیت قابل قبول تجویز می شوند.

• درمان جراحی

یک آنوریسم وسیع یا بزرگ آئورت شکمی احتمالا پاره می شود . جراحی ، درمان انتخابی برای آنوریسم آئورت شکمی بیش از ۵٫۵ سانتی متر وسعت یا در حال بزرگ شدن می باشد ؛ درمان استاندارد ترمیم آنوریسم آئورت شکمی به صورت باز کردن ترمیمی جراحی آنوریسم توسط برداشتن رگ و دوختن یک گرافت بای پس در عمل بوده است . میزان مرگ و میر همراه با جراحی انتخابی ترمیم آنوریسم ، به عنوان یک روش بزرگ جراحی ، ۱% تا ۴% گزارش شده است . پیش آگهی جراحی برای بیمار مبتلا به پارگی آنوریسم خیلی ضعیف بوده و جراحی فورا انجام می شود.

گرافت داخل عروقی ، یک روش جدید برای درمان آنوریسم آئورت پایین شکمی است . این روش جای گذاری و انتقال یک پروتز آئورتی بدون تخلیه از طریق داخل کانال شریان در آنوریسم می باشد . این روش می تواند تحت بی حسی موضعی یا ناحیه ای انجام شود. گرافت داخل عروقی آنوریسم آئورت شکمی ممکن است در صورت عدم پیچ خورگی زیاد شریان آئورت شکمی و ایلیاک کوچک ، کلسیفیه ، یا دارای ترومبوز انجام شود.

نتایج ناشی از مطالعات میزان مرگ و میر قابل مقایسه در میان بیماران مبتلا به آنوریسم درمان شده توسط پیوند داخل عروقی و ترمیم جراحی را نشان می دهد.

تدابیر پرستاری

قبل از جراحی ، بررسی پرستاری جهت پیش بینی پارگی آنوریسم و تشخیص وجود اختلالات ثانویه ی قلبی – عروقی ، مغزی ، ریوی و کلیوی به آترواسکلروز راهنمایی می کند. بنابراین ظرفیت عمل تمام ارگان های سیستم های بدن بایستی برقرار باشد . درمان های طبی به منظور حفظ ثبات در عملکرد فیزیولوژیک بیمار طراحی شده که باید در اسرع وقت اجرا شوند .

مراقبت بعد از عمل نیاز به پایش دقیق وضعیت ریوی ، قلبی – عروقی ، کلیوی و عصبی دارد.

سایر آنوریسم ها

• آنوریسم ها ممکن است اغلب به دنبال آترواسکلروز در عروق محیطی ایجاد شوند. این ها ممکن است عروقی مانند شریان تحت ترقوه ، شریان کلیه ، شریان رانی ، یا (به طور شایع) شریان پشت زانو باشند .
• بین ۵۰% و ۶۰% آنوریسم های پشت زانو دو طرفه هستند و ممکن است به آنوریسم های آئورت شکمی مربوط باشند.
• آنوریسم باعث تولید توده ای ضربان دار و اختلال در گردش خون محیطی منطقه ی دور از آن ناحیه می گردد.
• درد و تورم ناشی از فشار بر اعصاب و ورید های مجاور رخ می دهد.
• توسط اولتراسونوگرافی داپلکس و تصویر برداری به طریقه ی CT به منظور تعیین اندازه ، طول و وسعت آنوریسم ، تشخیص داده می شود.
• ممکن است جهت ارزیابی سطح درگیری ناحیه ی نزدیک و دور به آنوریسم ، آرتریوگرافی انجام گردد.

تدابیر طبی

ترمیم جراحی به وسیله ی گرافت های جایگزین یا ترمیم داخل عروقی با استفاده از پیوند – استنت یا پیوند دیواره ای انجام می شود ، که گرافت داکرون یا PTFE با ساختمان خارجی ساخته شده از مواد مختلف (مانند نیتینول ، تیتانیوم، استینلس استیل) برای حمایت اضافی به کار می روند.

تدابیر پرستاری

گاهی در یک لایه ی مبتلا به آرتریواسکلروز ، شکافی بین لایه ی اینتیما و مدیای دیواره ی آئورت به وجود می آید که باعث جداشدگی می گردد . جدا شدن شریان در مردان سه برابر بیشتر از زنان دیده می شود و به طور شایع در گروه سنی ۵۰ تا ۷۰ سال روی می دهد.

پاتوفیزیولوژی

بررسی و یافته های تشخیصی

آرتریوگرافی ، CTA ، اکوکاردیوگرافی از طریق مری ، اولتراسونوگرافی داپلکس و MRI در تشخیص بیماری کمک می کنند.

تدابیر طبی

درمان پزشکی یا جراحی آنوریسم دیسکان ، به نوع دیسکان موجود بستگی دارد و براساس اصول کلی درمان آنوریسم آئورت سینه ای شرح داده شده ، می باشد.

تدابیر پرستاری

بیمار مبتلا به آئورت دیسکان ، نیاز به مراقبت پرستاری شبیه بیمار مبتلا به آنوریسم آئورت نیازمند اقدام جراحی دارد.