اختلالات شریانی ( آرتریواسکلروز و آترواسکلروز )

پاتوفیزیولوژی :

شایع ترین اثرات آترواسکلروز در شریان ها شامل موارد زیر می باشند :

• باریکی لومن
• انسداد ناشی از ترومبوز
• آنوریسم
• زخم و پارگی

از نتایج غیر مستقیم ، سوء تغذیه و نهایتا فیبروز ارگان هایی است که به وسیله ی شریان های سخت شده خون رسان می شوند. تمامی سلول های فعال بافت ها به مقادیر زیادی مواد غذایی و اکسیژن نیاز دارند و نسبت به کاهش تامین هر یک از این مواد حساس هستند. اگر کاهش مواد غذایی و اکسیژن شدید دائمی باشد ، این سلول ها دچار نکروز ایسکمیک (مرگ سلولی ناشی از خون رسانی ناکافی) می شوند و به وسیله ی بافت فیبروزی که به تغذیه کمتری احتیاج دارد ، جایگزین می شود.

عوامل خطر ساز :

عوامل زیادی باعث آترواسکلروز می شوند . با این که مشخص نیست ، با تعدیل این عوامل خطر ساز می توان از بروز بیماری قلبی-عروقی پیشگیری نمود. شواهدی دال بر کندی فرآیند بیماری وجود دارد

لنگیدن متناوب یک علامت آترواسکلروز عمومی است که می تواند شاخص انسداد شریان کرونر باشد. گمان می رود که رژیم غذایی سرشار از چربی در پیدایش آترواسکلروز دخالت دارد ، به همین دلیل اندازه گیری کلسترول سرم و شروع تلاش هایی در جهت پیشگیری از بروز بیماری نظیر تعدیل رژیم غذایی مطرح است. انجمن قلب آمریکا کم کردن میزان چربی مصرفی در رژیم غذایی ، جایگزینی چربی های اشباع شده توسط چربی های اشباع نشده ، و عدم کاهش کلسترول دریافتی جهت کم کردن خطر بروز بیماری قلبی-عروقی را پیشنهاد کرده است.

در حال حاضر علاوه بر تعدیل رژیم غذایی ، همزمان داروها و ورزش به منظور کاهش سطح چربی خون به کار می روند . برنامه ی بین المللی آموزش کلسترول راهنمای درمان هایپرلیپیدمی ، هدف اولیه ی دستیابی به لیپوپروتئین با دانسیته پائین (LDL ) کمتر از ۱۰۰mg/dl ارایه نموده اند. سطح LDL کمتر از ۷۰mg/dl برای بیماران با سابقه ی دیابت ، استعمال سیگار ، آترواسکلروز، یا پرفشاری خون پیشنهاد می گردد.

اهداف ثانویه شامل دستیابی به سطح کلسترول توتال کمتر از ۲۰۰mg/dl و تری گلیسرید کمتر از ۱۵۰mg/dl می باشد.

با این که فقط یک عامل خطر در ایجاد شدن بیماری آترواسکلروز قلبی و عروقی دخالت ندارند ، اما کاملا روشن است که هر چه تعداد عوامل خطر بیشتر باشد ، احتمال بروز بیماری بالا می رود. بنابراین به رفع کلیه ی عوامل خطرساز قابل کنترل به ویژه استعمال فرآورده های نیکوتین ، بسیار تاکید می شود.

تدابیر طبی :

تدابیر طبی آترواسکلروز در ارتباط با تعدیل عوامل خطرساز ، یک برنامه ی ورزش کنترل شده به منظور بهبود گردش خون و ظرفیت عملکردی ، دارودرمانی ، و نیز روش های مداخله ای یا جراحی گرافت می باشد.

درمان جراحی :

روش جراحی عروق به دو گروه تقسیم می شوند :

• روش های جراحی جریان داخلی که تامین خون رسانی از راه آئورت به شریان رانی صورت می پذیرد .
• روش های جراحی جریان خارجی که به عروق خونی زیر شریان رانی خون رسانده می شود.

برای کاهش خطر انسداد مجدد ، استنت ( یک لوله توری کوچک استیل زنگ نزن ) ممکن است برای حمایت از دیواره ی عروق خونی و پیشگیری از کلاپس فوری بعد از باد کردن بالون گذاشته شود. استنت های مختلف و استنت – گرافت ممکن است برای تنگی های کوتاه مدت به کار رود.

مراقب پرستاری از بیمار با نارسایی شریان محیطی اندام ها

بهبود گردش خون شریان محیطی

• به کمک قرار دادن عضو در سطح پائین تر از سطح قلب می توان تامین خون رسانی شریانی را به بخشی از بدن افزایش داد. برای اندام های تحتانی سر تخت را بالا قرار داده و یا بیمار در وضعیت نشسته به همراه گذاشتن پاها در یک وضعیت راحت بر روی کف زمین قرار داده می شود.
• پرستار می تواند به بیمار در راه رفتن یا سایر ورزش های متوسط و درجه بندی ایزومتریک کمک کند که این نوع تمرین برای بهبود جریان خون و فراهم شدن شرایطی برای پیدایش گردش خون جانبی مفید است.
• پرستار به بیمار در مورد راه رفتن روی نقطه ی درد ، استراحت یا رفع درد و سپس از سر گرفتن راه رفتن تا افزایش تحمل وی نسبت به فعالیت ناشی از بهبود گردش خون جانبی آموزش می دهد. شروع درد نمایانگر این است که بافت ها اکسیژن کافی دریافت نمی کنند و بیمار باید قبل از ادامه ی فعالیت ، باید کمی استراحت کند. در هر حال برنامه ی ورزشی منظم می تواند در افزایش قدرت راه رفتن قبل از بروز لنگیدن موثر باشد. بیمار می تواند میزان تمرین را قبل از بروز درد جهت ارزیابی حد پایه ، تحمل کند.
• تمام بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی نباید ورزش کنند ؛ بنابراین قبل از توصیه ی هر نوع برنامه ی ورزشی بایستی با کارکنان مراقبت اولیه مشورت شود. زخم پا ، سلولیت ، گانگرن ، یا انسداد حاد ترومبولیتیک در اثر ورزش بدتر می شوند.

بهبود اتساع عروق و پیشگیری از تحت فشار قرار گرفتن عروق

• اتساع شریانی باعث بهبود جریان خون اندام ها شده که هدفی مطلوب در بیماران مبتلا به PAD می باشد، ولی در شریان ها با سختی شدید ، خاصیت ارتجاعی از دست می رود یا مورد صدمه قرار می گیرد و امکان اتساع پذیری وجود ندارد. به همین دلیل ، اقداماتی مثل داروها و جراحی ممکن است برای اتساع عروق فقط حداقل اثرگذاری را داشته باشد.
• استفاده از گرما برای بهبود جریان خون شریانی و توصیه به اجتناب از تماس با درجه حرارت پائین ایجاد کننده ی انقباض عروق ، از جمله اقدامات پرستاری است.
• پوشیدن لباس کافی و محیط گرم ، بیمار را در مقابل لرز محافظت می کند . در صورت بروز لرز ، یک حمام گرم یا نوشیدنی گرم مفید می باشد. یک بطری آب گرم و یا پد گرم کننده ممکن است در روی شکم بیمار جهت ایجاد اتساع عروق سرتا سر اندام ها تحتانی به کار رود.

• در بیماران مبتلا به اختلال وازواسپاسم (نظیر بیماری رینود) ، گرما ممکن است به صورت مستقیم بر اندام ایسکمیک با استفاده از پتوی گرم یا الکتریکی استفاده شود ؛ اما درجه حرارت منبع گرما نباید از درجه حرارت بدن بالاتر باشد. اندام های ایسکمیک با درجه حرارت پائین تری دچار صدمه به بافت می شوند.

• نیکوتین باعث انقباض عروق شده و نهایتا جریان خون اندام ها را به طور قابل توجهی کم می کند. استعمال تنباکو همچنین انتقال و استفاده ی سلولی اکسیژن را مختل نموده و افزایش دهنده ی ویسکوزیته ی خون می باشد. به بیمارانی که دخانیات استعمال می کنند و مبتلا به نارسایی شریانی هستند ، باید اطلاعاتی در مورد اثرات نیکوتین روی گردش خون داده شود و آنها را به قطع مصرف نیکوتین تشویق نمود.
• هیجانات عاطفی ، سیستم عصب سمپاتیک را تحریک کرده و منجر به انقباض عروق محیطی می شوند. گرچه تنش های عاطفی غیر قابل اجتناب هستند ، اما می توان با خودداری از قرار گرفتن در موقعیت های تنش زا در حد امکان یا برنامه ی مراقبت مداوم تنش ، تا حدی شدت آن را کاست. خدمات مشاوره ای یا آموزش تن آرامی ممکن است برای بیماران ناتوان در سازگاری موثر با موقعیت های تنش زا به کار روند.
• لباس و پوشاک تنگ مثل بند جوراب ، کمربند و بند کفش ، مانع گردش خون به سمت اندام ها شده و رکود خون در ورید ها را بوجود آورده و بنابراین باید از آنها اجتناب نمود. از انداختن پا روی پا به دلیل تحت فشار قار دادن عروق پاها خودداری شود.

تسکین درد :

اغلب ، درد ناشی از نارسایی شریان محیطی ، مزمن ، مداوم و ناتوان کننده است. آن باعث محدودیت فعالیت ، تاثیر روی کار و مسئولیت ها ، اختلال در خواب و تغییر در حس سلامتی می گردد. به همین دلیل بیماران اغلب افسرده ، تحریک پذیر و ناتوان در نشان دادن انرژی لازم به منظور انجام درمان های تجویز شده هستند ؛ در نتیجه ، رفع درد در آنها مشکل تر است. ضد دردهایی مانند هیدروکودون به اضافه ی استامینوفن (ویکودین)، اکسی کدون به اضافه ی استیل سالیسیلیک اسید (پرکودان)، یا اکسیکدون به اضافه ی استامینوفن (پرکوست) می توانند برای کاهش درد مفید باشند ، تا حدی که بیمار بهتر بتواند در درمان های افزایش دهنده ی گردش خون شرکت کند و نهایتا درد به نحو موثرتری برطرف شود.

حفظ تمامیت بافت:

بافت های فاقد تغذیه مناسب ، مستعد عفونت و صدمه هستند. در صورت بروز ضایعه ، به دلیل اختلال در جریان خون ناحیه ، ترمیم به تاخیر می افتد و یا انجام نمی شود. زخم های عفونی و ترمیم نیافتنی اندام ها می تواند باعث ناتوانی شود و ممکن است درمان طولانی و پرهزینه داشته باشد. حتی ممکن است نیاز به قطع عضو اندام دارای ایسکمی به وجود آید. بنابراین اقدامات به منظور بروز این عوارض باید از اولویت بالایی برخوردار باشد و دقیقا اجرا شود.

• از وارد آمدن ضربه به اندام ها باید اجتناب شود.
• توصیه به بیماران در پوشیدن کفش های محکم و به اندازه ی کاملا مناسب یا کفش راحت به منظور پیشگیری از صدمه و تاول ، مفید می باشد.
• همچنین استفاده از صابون های خنثی و لوسیون های بدن برای جلوگیری از خشکی و ترک خوردن پوست، مهم است. خارش و مالش شدید پوست می تواند خراشیدگی در پوست به وجود آورد و نهایتا محیط مناسبی برای تهاجم باکتری فراهم سازد ، بنابراین پاها باید به صورت خشک باشند.
• جوراب حتما تمیز و خشک پوشیده شود.
• ناخن های انگشتان دست و پا را به دقت و صاف کوتاه کرد و گوشه های تیز آنها بایستی طبق شکل و زاویه ی طبیعی ناخن چیده شوند. در صورت کلفتی و شکنندگی ناخن ها و عدم توانایی کوتاه کردن بدون آسیب ، ممکن است با یک متخصص پا مشورت شود.
• میخچه و پینه نیاز به برداشتن به وسیله یک فرد حرفه ای مراقبت بهداشتی دارد. ممکن است برای پیشگیری از عود مجدد پینه ، نیاز به پوشیدن کفش هایی با پوشش داخلی باشد.
• کلیه ی نشانه های تاول ، رشد ناخن ها به طرف انگشت ، عفونت یا سایر مشکلات را در جهت درمان و پیگیری باید به افراد حرفه ای مراقبت بهداشتی گزارش کرد.
• بیماران با ضعف بینایی ، محدودیت حرکت بازوها و پاها ، ممکن است به کمک در انجام معاینه ی دوره ای اندام های تحتانی خود از نظر ضربه یا وجود التهاب یا عفونت ، نیاز داشته باشند.
• تغذیه مناسب موجب بهبود ترمیم و پیشگیری از شکنندگی بافت می شود و بنابراین در کلیه ی برنامه ی درمانی بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی مدنظر قرار می گیرند.
• یک رژیم غذایی متعادل حاوی پروتئین و ویتامین های کافی برای مبتلایان به نارسایی شریان ، ضروری است.
• تغذیه نقش کلیدی در ترمیم زخم دارد.
• ویتامین C برای سنتز کلاژن و توسعه ی مویرگی ضروری می باشد.
• ویتامین A تولید شدن بافت اپی تلیال را افزایش می دهد.
• روی برای میتوز و تکثیر سلولی ضروری است.
• چاقی قلب را تحت فشار قرار داده ، افزایش دهنده ی احتقان وریدی است و کاهش گردش خون را بوجود می آورد؛ بنابراین، برنامه ی کاهش وزن در برخی بیماران ضروری است.
• رژیم کم چربی برای مبتلایان به آترواسکلروز مفید می باشد.

آموزش به بیمار