اختلالات ریتم با منشاء بطنی

Ventricular Arrhythmias

مشخصات کلی :

• کمپلکس QRS پهن و بی قواره یا دوشاخه
• زمان کمپلکس QRS بیشتر از ۰٫۱۲ ثانیه
• جهت موج T و قطعه ST خلاف جهت کمپلکس QRS

همان‌طور که گفته شد ، سلول‌های بطنی توانایی تولید ایمپالس‌های الکتریکی را با سرعت ذاتی حدود ۴۰-۲۰ ضربان در دقیقه دارا هستند. شکل امواجی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند، با امواج QRS طبیعی تفاوت‌های چشم‌گیری دارند: ایمپالس‌های شکل گرفته در بطن‌ها چون سلول‌های بطنی را از مسیر غیر طبیعی و سلول به سلول دپولاریزه می‌کنند، کمپلکس QRS شکل پهن و غیر طبیعی پیدا می‌کند. چون دهلیزها از پایین به بالا دپولاریزه می‌شوند، امواج P ، در صورت دیده شدن ، وارونه و بعد از امواج QRS دیده می‌شود (retrograde P wave) . این تفاوت‌ها را در شکل زیر می‌بینید :

اکستراسیستول بطنی : premature Ventricular Contraction – PVC

یک جران الکتریکی است که به طور زودرس از تحریک کانونی در بطن ها ایجاد می شود و تولید یک کمپلکس QRS غیر طبیعی و پهن را می نماید . در این ریتم به دلیل آنکه جریان الکتریکی بجای عبور از سیستم هدایتی هیس و شاخه های آن ( RBB و LBB ) از بافت عضلانی قلب که قابلیت هدایت کمتری دارد عبور می کند ، کمپلکس QRS شکلی غیر طبیعی ، پهن و ناهموار خواهد داشت .

مشخصات اکستراسیستول بطنی

مشخصات الکتروکاردیوگرافیک PVC شامل موارد زیر است :

• ریتم زمینه اغلب سینوسی است .
• موج P ارتباطی با PVC ندارد . ممکن است دیده شود یا پنهان بماند .
• کمپلکس QRS پهن و بی قواره و طولانی تر از ۰٫۱۲ ثانیه بوده ممکن است دارای اشکال مختلف باشد .
• جهت موج T و قطعه ST بر خلاف جهت کمپلکس QRS است
• مکث جبرانی کامل دیده می شود ، بطوریکه فاصله R-R که PVC در میان آن قرار گرفته ، دوبرابر R-R طبیعی است .

PVC می تواند موجب افزایش تحریک پذیری بطن ها شده ، منجر به آریتمی های کشنده بطنی گردد ، در حضور موارد زیر PVC ها می توانند بسیار خطرناک باشند :

1. تکرار PVC بیشتر از ۶ بار در دقیقه
2. زمانی که PVC ها مولتی فوکال یا چند کانونی باشند یعنی بیشتر از یک نوع PVC وجود داشته باشد و این بدلیل تحریک پذیری چند نقطه در بطن است .

۳ – زمانی که به صورت یک در میان (bigeminy) دو در میان (trigeminy) یا سه در میان (Quadrigeminy) باشد .

۴ – وقتی که روی PVC روی موج T مربوط به ضربه قبل از خود بیفتد سندرم (R on T)

۵ – زمانی که PVC ها به صورت جفتی یا دوتایی باشند (Couplet PVC)

انواع PVC های منظم :

الف) PVC یک در میان یا Bigeminy : زمانی ایجاد می شود که متعاقب هر ضربان طبیعی ، یک PVC ایجاد گردد .

ب) PVC دو در میان یا Trigeminy : زمانی ایجاد می شود که متعاقب هر دو ضربان طبیعی ، یک PVC ایجاد گردد.

ج) PVC سه در میان یا Quadrigeminy : زمانی ایجاد میشود که متعاقب هر سه ضربان طبیعی ، یک PVC ایجاد گردد.

عل بروز اکستراسیستولهای بطنی

اصلی ترین علل بروز اکستراسیستول های بطنی شامل موارد زیر است :

• هایپوکسی
• ایسکمی میوکارد
• هایپوولمی
• هایپوکالمی
• اسیدوز
• ورزش
• افزایش میزان کاتکولامین های در گردش خون
• مسمومیت با دیژیتال

درمان اکستراسیستول بطنی

داروی انتخابی برای درمان PVC ، لیدوکایین وریدی است و در صورت مقاوم بودن بیمار به این دارو ، می توان از سایر آنتی آریتمی ها نظیر پروکایین آمید یا برتیلیوم به صورت داخل وریدی استفاده نمود .

در حضور PVC های مولتی فوکال ، منظم ، و یا جفت (couplet) ، در مان اولیه ، استفاده از دوز حمله ای لیدوکایین به میزان ۱mg/kg است . سپس بر اساس پاسخ بیمار ، اگر تعداد PVC ها بیشتر از ۶ ضربه در دقیقه باشد ، از دوز درمانی لیدوکائین به میزان ۴-۲ mg/min استفاده می شود . اگر تعداد PVC ها کمتر از ۶ ضربه در دقیقه باشد از دوز نگهدارنده لیدوکائین به میزان ۱-۲ mg/min استفاده می شود .

ریتم های خودبخودی یا فرار بطنی ( ventricular Escape )

ریتم های خودبخودی بطن که فرار بطنی یا Escape بطنی نامیده می شود زمانی ایجاد می شود که موج تحریکی از پایین گره دهلیزی بطنی در سیستم هدایت شروع می شود ( دسته تار هیس ، باندل ها ، پورکنژ و بافت بطنی ) . زمانی که گره سینوسی نمی تواند موج تحریکی تولید کند ( مثل افزایش تون واگال ) ، یا موج تحریکی تولید می شود ولی به گره دهلیزی بطنی هدایت نمی شود ( مثل بلوک کامل کره دهلیزی بطنی ) الیاف پورکنژ بطور خودکار موج تحریکی تولید می کنند .

مشخصات الکتروکاردیوگرافیک

وقتی ریتم بطنی در ارتباط با بلوک بطنی نیست ، شامل موارد زیر است .

درمان ریتم فرار بطنی :

ریتم داخل بطنی معمولا باعث از دادن هوشیاری بیمار و بروز سایر علائم و نشانه های کاهش برون ده قلب میگردد . در این اختلال اگر بیمار دچار ایست قلبی شده ، درمان همان درمان فعالیت الکتریکی بدون نبض (PEA) و اگر دچار توقف ضربان قلب نیست ، درمان برادی کاردی که شامل علت ، تجویز داخل وریدی آتروپین ، تنگ کننده عورقی و گذاشتن پیس میکر موقت فوری است .

ریتم بطنی ممکن است به آسیستولی بطنی یا تاکی کاردی بطنی تبدیل شود و همانطور که گفته شد این ریتم آخرین راه نجات قلب از آسیستول می‌باشد ، به همین خاطر برای درمان این ریتم از داروهای ضدآریتمی استفاده نمی‌شود. در عوض از آتروپین برای بالاتر بردن سرعت ضربان قلب و نیز از پیس‌میکر استفاده می‌شود.

تاکی کاردی بطنی : Ventricular Tachycardia

چنانچه اکستراسیستول های بطنی به تعداد سه یا بیشتر به دنبال یکدیگر و با سرعت بیش از ۱۰۰ ضربه در دقیقه تکرار شوند ، منجر به بروز تاکیکاردی بطنی خواهند شد . تاکیکاردی بطنی منجر به بروز تغییرات همودینامیک در بیمار (افت فشار خون ، کاهش سطح هوشیاری ، سردی و رطوبت انتهاها و …) باید سریعا عملیات CPR روی بیمار انجام شود .

همچنین گاهی تاکیکاردی بطنی به صورت گذرا تکرار می شود . به این وضعیت RUN VT یا non sustained می گویند . که طی آن VT برای مدتی کمتر از ۳۰ ثانیه ادامه یافته خودبخود به ریتم سینوسی بر می گردد .

علل و مشخصات تاکیکاردی بطنی :

علل ایجاد تاکیکاردی بطنی شامل همان علل بروز اکستراسیستول بطنی ( PVC ) است . مکانیسم ایجاد آن می تواند بدلیل فعال شدن یک کانون اکتوپیک در بطن و یا ایجاد reentry باشد .

مشخصات تاکیکاردی بطنی عبارتند از :

• ریت بطنی سریعتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه ومعمولا منظم
• کمپلکس های QRS پهن تر از ۰٫۱۲ ثانیه
• امواج P بی ارتباط با QRS و اغلب ناپیدا

  اقدامات درمانی در تاکیکاردی بطنی گذرا و بدون تغییرات همودینامیک

در صورتی که علت RUN VT غیر قلبی باشد ، نیاز به درمان ندارد ، اما در صورت قلبی بودن آن ، در صورتی که بیمار دچا راختلالات همودینامیکی نباشد ، درمان دارویی را با دوز حمله ای لیدوکائین آغاز میکنند (۱mg/min) و ۳۰ دقیقه بعد ، نصف دوز اولیه تکرار می نمایند ، ضمن آنکه از همان ابتدا انفوزیون نگهدارنده دارو به میزان ۴ – ۱ mg/min نیز آغاز می گردد .

در صورت عدم تاثیر لیدوکائین ، از پروکائین امید به میزان ۱۰۰mg/5min تا دوز نهایی ۱۰۰۰mg استفاده می شود . و اگر بیمار به این دارو جواب نداد ، انتاب بعدی برتیلیوم توسیلات است . در صورت مقاوم بودن بیمار به کلیه درمان های فوق ، آخرین انتخاب ، آمیودارون است .

آمیودارون یک داروی آلفا و بتا ، سدیم و کلسیم بلوکر است که میتواند کلیه آریتمی ها را در همه نواحی قلب سرکوب کند . اما عوارض آن بسیار خطرناک و شدید بوده ، مهمترین آنها شامل فیبروز کشنده ریوی و رسوب داخل چشمی است . بنابراین اندیکاسیون تجویز آمیودارون ، فقط شامل آریتمی های کشنده و خطرناکی است که به داروهای دیگر پاسخ نمی دهد . در نهایت اگر اقدامات دارویی قادر به کنترل VT نبود ، از کاردیوورژن درمانی طبق پروتکل استفاده می شود .

تاکی کاردی بطنی چند شکلی (Polymorphic VT)

نوعی تاکیکاردی سریع است که در آن شکل VT داعما در حال تغییر و چرخش است . اگر با طولانی شدن فاصله QT همراه باشد به آن نقطه رقصان یا Torsade De point می گویند .

این دیسریتمی معمولا به شوک پاسخ نمی دهد . در مان آن شمامل تزریق وریدی منیزیم سولفات به میزان ۱ تا ۲ گرم است . این مقدار دارو را به صورت انفوزیون ۲۰ – ۳۰ mg/min تجویز می کنند .

فیبریلاسیون بطنی ( Venticular Fibrilation – VF)

یک ریتم سریع و نامنظم است که از دپولاریزاسیون ناهماهنگ عضله میوکارد ناشی می شود و در پی آن ، بطن قادر به ادامه انقباض و پمپ خون نیست و برون ده قلبی برابر صفر است در صورتی که بطور مستقیم به قلب نگاه کنیم ( در قفسه سینه باز ) لرزش بطنی قابل مشاهده است .

این ریتم بخودی خود بهبود نمی یابد و در صورتیکه دفیبریلاسیون انجام نشود به مرگ منتهی خواهد شد . طی شوک دفیبریلاسیون ، تمام سلول های قلب بطور همزمان دپولاریزه شده ، و سپس بطور هماهنگ رپولاریزه می شوند و از فعالیت می افتند . این امر اجازه می دهد که بافت طبیعی ضربان ساز قلب ( گره SA ) کنترل قلب را از سر گیرد . اگر فیبریلاسیون بیش از ۱۰ دقیقه به طول انجامد احتمال ادامه زندگی کاهش می یابد .

در صورتی که امواج فیبریلاسیون بطنی بیش از ۲ میلیمتر ارتفاع داشته باشند ، به آن فیبریلاسیون خشن یا Coarse گفته می شود و اگر ارتفاع این امواج کمتر از ۲ میلیمتر باشد به آن فیبریلاسیون لطیف یا Fine می گویند .

درمان :

اقدامات درمانی در فیبریلاسیون بطنی شامل اجرای عملیات CPR طبق پروتکل VF است .

آسیستول بطنی ( Asystole )

معمولا خط صاف آسیستول بطنی با فقدان کمپلکس QRS و ظهور موج P برای کوتاه در دو اشتقاق مختلف مشخص می گردد . ضربان قلب و نبض و تنفس وجود ندارد . بدون درمان فوری آسیستول بطنی کشنده است . احیای قلبی و ریوی و اقدامات فوری مراقبتی برای نجات زندگی بیمار لازم است .